BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN : 2021 NOMOR : 43 PERATURAN WALI KOTA CILEGON NOMOR 43 TAHUN 2021 TENTANG JAMINAN KESEHATAN DAERAH PLUS KOTA CILEGON Menimbang: a. Mengingat: 1 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALI KOTA CILEGON, bahwa setiap masyarakat berhak memperoleh jaminan pelayanan kesehatan dan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan kesehatannya; . bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat serta mewujudkan perluasan cakupan jaminan kesehatan nasional guna terselenggaranya jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Kota Cilegon; . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Wali Kota tentang Jaminan Kesehatan Daerah Plus Kota Cilegon; Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah ‘Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3828); . Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 165, Tambahan Lembahan Negara Republik Indonesia Nomor 3886); . Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 4. Undang ...10. 11. Ee Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); . Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negera Republik Indonesia Nomor 5679); Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 40 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1029); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601); Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2020 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 888); 12. Peraturan ..,ae 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781); 13. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2018 tentang Sistem Kesehatan Kota (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2018 Nomor 3); 14. Peraturan Wali Kota Nomor 87 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon (Berita Daerah Kota Cilegon Tahun 2019 Nomor 88); MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN WALI KOTA TENTANG JAMINAN KESEHATAN DAERAH PLUS KOTA CILEGON. BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Wali Kota ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kota Cilegon Pemerintah daerah adalah Pemerintah Kota Cilegon. Wali Kota adalah Wali Kota Cilegon. Dinas Kesehatan Kota Cilegon yang selanjutnya disebut Dinas adalah Perangkat Daerah yang mempunyai tugas dan fungsi melaksanakan urusan Pemerintahan Daerah di bidang kesehatan. PEN 5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon yang selanjutnya disebut Kepala Dinas merupakan jabatan eselon Ib atau jabatan pimpinan tinggi pratama. 6. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon yang selanjutnya disingkat RSUD Kota Cilegon adalah sarana pelayanan Kesehatan milik Pemerintah Daerah yang memberikan pelayanan medis spesialistik, layanan keperawatan dan pelayanan penunjang medik yang dilakukan oleh tenaga Kesehatan profesional serta dilaksanakan secara timbal balik dan berkesinambungan. 7. Pelayanan ..10. cee 12. 13. 14. wae Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk jasa pelayanan terhadap perorangan dan atau badan/Lembaga oleh tenaga Kesehatan meliputi upaya peningkatan Kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan Kesehatan, dan perawatan Kesehatan yang dilakukan di sarana pelayanan Kesehatan rumah sakit. Fasilitas pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya Kesehatan baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan atau masyarakat. Penunjang medik adalah semua pemeriksaan medis dalam rangka membantu menegakkan diagnosis. Pelayanan penunjang non medik adalah pelayanan kepada pasien yang tidak berhubungan langsung dengan proses penegakan diagnosis dan atau penyembuhan penyakit, disebut juga dengan pelayanan non fungsional. Gawat darurat adalah keadaan kklinis pasien yang membutuhkan ‘Tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan di poliklinik spesialis terhadap orang yang masuk rumah sakit untuk keperluan konsultasi, observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. Pelayanan rawat darurat adalah pelayanan kepada penderita yang datang ke rumah sakit dalam keadaan gawat dan/atau darurat, yang karena penyakitnya perlu pertolongan secepatnya. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan terhadap orang yang masuk fasilitas pelayanan Kesehatan dan menempati tempat tidur untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan Kesehatan lainnya di ruang rawat inap. 15. Jaminan ...= 5s 15. Jaminan Kesehatan Daerah Plus Kota Cilegon yang selanjutnya disebut Jamkesda Plus adalah Jaminan Kesehatan bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang diberikan kepada masyarakat Daerah berupa Pelayanan Kesehatan pada RSUD Kota Cilegon. 16. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas Kesehatan yang melakukan pelayanan Kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnose, perawatan, _pengobatan dan /atau pelayanan Kesehatan lainnya. 17. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disebut JKN adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar Turan Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah. 18. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum = yang dibentuk untuk ~—_—smenyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. 19. Peserta adalah setiap orang yang berdomisili di Daerah, yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan, 20. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut PBI adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai Peserta program Jaminan Kesehatan. Pasal 2 ‘Tujuan diselenggarakannya Jamkesda Plus untuk: a. meningkatkan kualitas Kesehatan masyarakat di Daerah khususnya dalam pemenuhan pelayanan Kesehatan masyarakat sesuai dengan kebutuhan kesehatannya pada RSUD Kota Cilegon; dan b. memberikan kepastian Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat yang membutuhkan Pelayanan Kesehatan di RSUD Kota Cilegon. BAB265 BAB II JENIS PELAYANAN KESEHATAN DAN SASARAN JAMKESDA PLUS a (2) @) (1) Pasal 3 Jenis Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat melalui Jamkesda Plus meliputi tindakan sebagai berikut: a. gawat darurat; b. Rawat Jalan Tingkat ‘Tingkat Lanjut (RJTL); c. rawat inap pada kelas III dan kontrol paska rawat inap (1 kali); pelayanan HCU / ICU / ICCU / NICU / PICU; pelayanan bedah sentral; pemeriksaan penunjang medik diagnosis; tindakan medik dan tindakan operatif; pelayanan hemodialisa paling banyak 2 (dua) kali; keperawatan; kebidanan; a es k. upaya rehabilitasi medik, meliputi pelayanan rehabilitasi medik rawat jalan dan rawat inap paling banyak 2 (dua) kali; 1. obat-obatan sesuai formularium (formularium Nasional atau formularium Rumah Sakit); m. pemeriksaan visum et repertum; n. Pelayanan jenazah/pemulasaran jenazah; dan/atau 0. Pelayanan ambulans. Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan pengobatan atas indikasi medis yang sesuai dengan standar medis dan kemampuan petugas/tenaga medis. Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh RSUD Kota Cilegon setelah melakukan perjanjian Kerja Sama dengan Dinas. Pasal 4 Sasaran penerima Jamkesda Plus adalah sebagai berikut: a. masyarakat yang belum menjadi Peserta JKN; b. masyarakat ...-7- b. masyarakat yang sudah pernah mendaftar/didaftarkan sebagai Peserta JKN, namun sudah __ tidak ditanggung/sudah dinonaktifkan oleh penanggungnya; dan c. penghuni/Warga Binaan lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan yang berada di wilayah Daerah. (2) Penanggung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi: a. Pemberi Kerja; dan/atau b. Pemerintah Pusat/Pemerintah Provinsi. BAB III PERSYARATAN PEMANFAATAN JAMKESDA PLUS, Pasal 5 (1) Jamkesda Plus diberikan berdasarkan permohonan dari suami/ayah/ibu/sudara kandung/penanggungjawab dari pasien dengan memenuhi persyaratan administrasi. (2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan kepada pimpinan atau penanggungjawab RSUD Kota Cilegon. (3) Persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut: a. salinan Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga; b. surat keterangan dari penanggungjawab untuk penghuni/Warga Binaan lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan; dan c. Surat rujukan dari FKTP/surat keterangan permintaan rawat inap dari dokter penanggung jawab pasien RSUD Kota Cilegon untuk pasien rujukan, (4) Format surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam lampiran Peraturan Wali Kota ini. BAB IV BESARAN PEMBIAYAAN DAN TARIF PELAYANAN JAMKESDA PLUS Pasal 6 (1) Besaran alokasi biaya Jamkesda Plus paling tinggi yaitu sebesar Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) per pasien. (2) Alokasi...28s (2) Alokasi biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan penyesuaian berdasarkan kemampuan keuangan daerah. (3) Penyesuaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Wali Kota. Pasal 7 ‘Tarif Pelayanan Kesehatan bagi pasien Jamkesda Plus yaitu perawatan/pelayanan kelas III yang berlaku pada RSUD Kota Cilegon. BABV MEKANISME PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM JAMKESDA PLUS Pasal 8 (1) RSUD Kota Cilegon melakukan pengajuan berkas klaim pelayanan Jamkesda Plus paling lama 7 (tujuh) hari kerja terhitung setelah selesainya Pelayanan Kesehatan kepada pasien. (2) Pengajuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan Surat Permohonan beserta dokumen kelengkapannya yang ditujukan kepada Kepala Dinas. (3) Dokumen kelengkapan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi: a. Surat keterangan dirawat dari RSUD Kota Cilegon; b. Rincian biaya Pelayanan Kesehatan; c. Kuitansi/bukti bayar pengobatan dan perawatan; dan d. Dokumen administrasi pendukung. Pasal 9 (1) Berkas klaim sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1), dilakukan verifikasi oleh Dinas. (2) Verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh tim teknis yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas. (3) Jika terdapat revisi/kekurangan dokumen pada berkas klaim, maka berkas klaim dikembalikan oleh tim teknis kepada RSUD Kota Cilegon dan disampaikan kembali kepada tim teknis paling lama 5 (lima) hari kerja terhitung sejak tanggal berkas. dikembalikan, (4) Verifikasi .(4) (1) (2) (3) (6) Bots Verifikasi dilakukan paling lama 2 (dua) hari kerja terhitung sejak berkas dinyatakan lengkap. Pasal 10 Hasil verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2), dituangkan dalam Berita Acara Persetujuan Pembayaran dilampiri dengan perhitungan klaim. Berita Acara Persetujuan Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), beserta dokumen kelengkapannya disampaikan oleh tim teknis kepada Kepala Dinas untuk mendapatkan persetujuan. Berita Acara Persetujuan Pembayaran beserta dokumen kelengkapannya sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diajukan kepada Dinas untuk diterbitkan Surat Perintah Membayar dan menyampaikan kepada Bendahara Umum Daerah untuk diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D). Proses pembayaran dana klaim pelayanan Jamkesda Plus dilakukan melalui transfer rekening bank milik RSUD Kota Cilegon. Dana klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diterima dan dicatat sebagai penerimaan Badan Layanan Umum Daerah RSUD Kota Cilegon. BAB VI PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA JAMKESDA PLUS a) (2) Pasal 11 Dinas menghitung kebutuhan pemanfaatan dana Jamkesda Plus sesuai dengan prioritas Jaminan Pelayanan Kesehatan setiap tahunnya. Dana pembayaran Jamkesda Plus tidak dapat digunakan untuk: a. Pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan Jamkesda Plus; b. Pembelian bahan, alat Kesehatan, dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika; c. Perbaikan ...q) (2) () (2) (3) =102 c. Perbaikan renovasi sarana prasarana atau pemeliharaan sarana prasarana; d. Biaya honor pengelola baik pengelola dari Dinas maupun pengelola RSUD Kota Cilegon; e, Medical Check Up; Prothesa Gigi Tiruan; g. Pengobatan alternatif antara lain akupuntur atau pengobatan tradisional; h. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapatkan keturunan, termasuk bayi tabung, dan pengobatan impotensi; dan/atau i. Pelayanan Kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Pasal 12 Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin dalam Jamkesda Plus meliputi: a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui atau sesuai dengan persyaratan administrasi dan prosedur sebagaimana diatur dalam Peraturan Wali Kota ini; b. Pelayanan Kesehatan yang dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan selain RSUD Kota Cilegon; dan/atau c. Pelayanan Kesehatan selain dari yang dijamin dalam Jamkesda Plus. Pasien Jamkesda Plus dilarang untuk menaikan kelas perawatan/pelayanan sebagaimana dimaksud pada dalam Pasal 7. BAB VII PERTANGGUNGJAWABAN Pasal 13 RSUD Kota Cilegon sebagai penerima biaya Jamkesda Plus, menyampaikan bukti pertanggungjawaban yang lengkap dan sah atas pengeluaran pembiayaan kepada Dinas. Bukti pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud ayat (1) berupa berkas klaim dan dokumen pendukung RSUD Kota Cilegon sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab secara fisik dan materil atas pengeluaran pembiayaan yang telah diterima dari Dinas. BAB ...ea BAB VIII PENGAWASAN, EVALUASI DAN PELAPORAN Pasal 14 (1) Wali Kota melaksanakan —pengawasan _terhadap penyelenggaraan Jamkesda Plus yang dilaksanakan oleh Dinas dan RSUD Kota Cilegon. (2) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melibatkan Perangkat Daerah terkait dan Aparat Pengawas Internal Pemerintah. (3) Masyarakat dapat melakukan pengawasan _terhadap pelaksanaan Jamkesda Plus sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan terhadap penerima manfaat. Pasal 15 (1) Kepala Dinas melaksanakan evaluasi _penyelenggaraan Jamkesda Plus setiap triwulan. (2) Hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sebagai bahan laporan Kepala Dinas kepada Wali Kota melalui Sekretaris Daerah Kota Cilegon. (3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), berupa Rekapitulasi data klaim pembiayaan Jamkesda Plus. BAB IX SUMBER PEMBIAYAAN Pasal 16 Pembiayaan Pelayanan Kesehatan bagi Pasien Jamkesda Plus bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. BAB X SANKSI Pasal 17 Pelanggaran terhadap larangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2), dikenai sanksi administrasi berupa penggantian biaya perawatan/pelayanan Jamkesda Plus. BAB-12- BAB XI KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 18 (1) RSUD Kota Cilegon melakukan edukasi kepada masyarakat penerima manfaat Jamkesda Plus untuk mendaftarkan atau mengaktifkan kembali kepesertaan JKN pada BPJS Kesehatan. (2) Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang memenuhi kriteria fakir miskin dan orang tidak mampu dapat mengajukan permohonan pendaftaran kepesertaan JKN kepada Kepala Dinas Sosial Kota Cilegon. Pasal 19 (1) Permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2) wajib dilengkapi dengan surat keterangan rawat inap/rawat jalan penerima manfaat Jamkesda Plus yang diterbitkan oleh RSUD Kota Cilegon. (2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk selanjutnya dilakukan verifikasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilakukan oleh Dinas Sosial Kota Cilegon dengan meneliti kelayakan permohonan untuk dapat didaftarkan pada BPJS Kesehatan. (4) Hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang telah dinyatakan memenuhi syarat selanjutnya diusulkan oleh Kepala Dinas Sosial Kota Cilegon kepada Dinas. (5) Kepala Dinas menetapkan masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2) sebagai PB] Jaminan Kesehatan, dan didaftarkan oleh Dinas sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan. Pasal 20 (1) Prosedur kerja terkait mekanisme pemberian pelayanan Jamkesda Plus dituangkan dalam Standar Prosedur Operasional. (2) Standar Prosedur Operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB...-13- BAB XII KETENTUAN PENUTUP Pasal 21 Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Wali Kota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Cilegon. Ditetapkan di Cilegon pada tanggal 01 Oktober 2021 WALI KOTA CILEGON, ttd HELLDY AGUSTIAN Diundangkan di Cilegon pada <1 Oktober 2021 »ABRAH KOTA CILEGON, MAMAN MAULUDIN BERITADAERAH KOTA CILEGON TAHUN 2021 NOMOR 43-14- LAMPIRAN PERATURAN WALI KOTA CILEGON NOMOR 43 TAHUN 2021 TENTANG JAMINAN KESEHATAN DAERAH PLUS. KOTA CILEGON SURAT PERMOHONAN Kepada Yth. Pimpinan RSUD Kota Cilegon di tempat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama, NIK Alamat Pekerjaan mengajukan permohonan persetujuan pembiayaan Jamkesda Plus atas Pasien: Nama NIK Alamat Pekerjaan Demikian permohonan ini dibuat agar dapat disetujui sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ‘Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun PEMOHON, ttd NAMA WALI KOTA CILEGON, ttd HELLDY AGUSTIAN