64

Lampiran 3: Kuesioner Penelitian

Kode Responden :… (diisi oleh peneliti)

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.

2. Pilih salah satu yang dialami dengan memberikan tanda ceklis (√) pada

pilihan yang dipilih.

3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar

Bagian I Kuisioner Data Demografi

A. Karakteristik Responden

Nama (Inisial) : …………………………….

Alamat : …………………………….

Umur : …………………… Tahun

Mulai ikut Prolanis : ……………………

Lama menderita DM : ……………………

Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan

Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah

Pendidikan : 1. Tidak Sekolah

2. SD

3. SMP

4. SMA

5. PT
 65

B. Kuesioner Kualitas Hidup

Berikan tanda (√ ) sesuai dengan yang bapak/ibu rasakan pada kotak yang
tersedia. Tidak ada jawaban yang benar atau salah untuk pertanyaan tersebut.
1) Pertanyaan berikut adalah tentang kepuasan yang Bapak/Ibu rasakan dalam 1
minggu terakhir.
Keterangan:
Sangat puas : Sangat sesuai dengan apa yang bapak/ ibu harapkan.
Puas : Sesuai dengan apa yang bapak/ ibu harapkan.
Tidak puas : Tidak sesuai dengan apa yang bapak/ ibu harapkan.
Sangat tidak puas : Sangat tidak sesuai dengan apa yang bapak/ ibu
harapkan.
No Seberapa puas Bapak/Ibu dalam Sangat Puas Tidak Sangat tidak
satu minggu terakhir merasakan puas Puas Puas
hal-hal seperti yang tercantum ada
kuesioner ini :
1 Lamanya waktu yang digunakan
untuk kontrol/berobat?
2 Perawatan dan pengobatan yang
ada?
3 Diet yang bapak/ibu lakukan?

4 Penerimaan keluarga terhadap

diabetes bapak/ibu?
5 Pengetahuan yang bapak/ibu miliki
tentang diabetes?
6 Tidur bapak/ibu?

7 Hubungan sosial dan

persahabatan bapak/ibu?
8 Kehidupan seksual bapak/ibu?

9 Aktifitas bapak/ibu (pekerjaan dan

tugas rumah tangga)?
10 Penampilan tubuh bapak/ibu?

11 Waktu yang bapak/ibu gunakan

untuk olah raga?
12 Waktu santai/ senggang
bapak/ibu?
13 Kehidupan bapak/ibu?
 66

2) Pertanyaan berikut tentang dampak diabetes mellitus/ kencing manis yang

Bapak/Ibu rasakan dalam 1 minggu terakhir.

Keterangan:

Tidak pernah : terjadi < 1 kali dalam 1 minggu

Jarang : terjadi 1 – 2 kali dalam 1 minggu

Sering : terjadi 3 – 4 kali dalam 1 minggu

Setiap saat : terjadi 5 – 7 kali dalam 1 minggu

No Seberapa sering Tidak Jarang Sering Setiap

Bapak/Ibu dalam satu minggu pernah saat
terakhir mengalami hal-hal
seperti yang tercantum pada
kuesioner ini :
14 Merasa sakit (nyeri)
sehubungan dengan
diabetes?
15 Mengalami gemetar/keringat
dingin?
16 Tidak bisa tidur dimalam hari?

17 Hubungan sosial dan

persahabatan bapak/ibu
terganggu karena diabetes?
18 Merasa diri dalam kondisi
baik?
19 Merasa dibatasi oleh diet
bapak/ibu?
20 Merasa dicegah melakukan
olah raga karena diabetes?
21 Meninggalkan aktivitas
(pekerjaan atau tugas rumah
tangga) karena diabetes?
22 Merasa terganggu aktivitas
santai anda karena
diabetes?
23 Merasa pergi ke kamar mandi
lebih sering dibanding orang
lain karena diabetes?
24 Merasa takut apakah akan
kehilangan pekerjaan?
 67

25 Merasa takut apakah dapat

melakukan liburan/
perjalanan?
26 Merasa takut apakah akan
pingsan karena kadar glukosa
bapak/ibu terlalu
rendah/tinggi?
27 Merasa takut terlihat berbeda
karena diabetes?
28 Merasa takut mengalami
komplikasi karena diabetes?

Sumber : Nasional Institute Of Diabetes and Digestive and Kidney Disease dalam
Thiagajaran (1998). Dimodifikasi oleh Yusra tahun 2011.
 68

Lampiran 4: Lembar observasi kepatuhan/ daftar hadir peserta Prolanis

Nama :

Umur :

Alamat :

Faskes :

No Nama bulan Jadwal Kegiatan Prolanis Total Persentase

(%)
I II III IV

1. Bulan 1

2. Bulan 2

3. Bulan 3

4. Bulan 4

5. Bulan 5

6. Bulan 6

Tingkat Kepatuhan:

 Tinggi = 76 – 100 %
 Sedang = 51 – 75 %
 Rendah = ≤ 50%