} LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERIA 7 2) REPS jateriaen TAHAP IL Cheminauanin _Cetanrveims unis) (Jas tani icy _aporan Kavos Kecelakoan Kerja Tabap as dtaportan dlamwaktu 2 X24am ej pekredinyetakanserbuh, coca, mau meninggel dunia Ons Perr asn/ WadahMitn/Pelaluna Pererpatan NepeWiNars Prom Aamat No Telepo H ama fereak Perso 2. bata Fesera Nama a Pes 1 Wo Fase (WNP) Jeet Peteaanabatan |scemen Kepeserzan 23. Tang Keceabann Walt ajaon 6m) «4 Barden hs pemenanan tere (Gea sebagin fangs (Gent sebagai nator 5 Teta Dengan Perbiynan peowimamarant | Pemwaundan | Sernnen | Protbeedin | coy, | compra Serra pur: embiayean ‘penecbatan ‘Gat ‘Orthese ah ‘Traneparta sive | Nama Bank | No.Retening eterre Pence — 6 Smame Hit te TLL D1 ene ener pion an paevatn dan ata srt nwrargan aba ke) 2, Detain (i fia peter mecinggl dT Nar A Ws seen WH. oor (WA) = ae Intarennal wars eran per Colincafanis nee antes eaten Cees Esaare kanding imertin Erinn yng tar ctr wast Notelped 8 c - Lm Nama Br a Reeing io na wala wrt ak awh sl 8a) nie © No Telepon 40 emit 4 Habungan dengan ask Poserts — 1 Merl anak bela mencpal ai 3 tahun / bla Beles ela meciah * es ida ade 9 Keteranganiatnn a pee 10 ersaratanyrg dperlan [surat keteragan Dlr fas Kecelalaan Kris (Frmule 38109) Jksranat ash bay pengrrabcan kara asl ay penacatan dan perwatan Jochen pending lla apabla Eperan ‘Dengan ye rentals Eas Ga an Tatrangan yond sys sealer nepads OFS averogalnoay cal berar, Aga data yang bern dak bear, say bers bertanggurg Jawa seal peatran peruniangan yng beak ecerongan: Tonnes! tzpcon in cperemtuton: Toneesl ember pertame BPI etenogaeraon |: tembar hed Dinas Teno Kets Setempat |: temborhetge Pact Lyanan Necelatoon Kerf rasa fsrap renga rm pegaivon macfas beniwa