26/3/2017 Understanding 

Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

Understanding Implants in Knee and Hip
Replacement
An interview with Russell E. Windsor, MD, and Douglas E.
Padgett, MD
Douglas E. Padgett, MD 

Chief of Adult Reconstruction and Joint Replacement Service, Hospital for Special
Surgery
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery

Russell E. Windsor, MD, PC 
Attending Orthopaedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor of Surgery (Orthopaedics), Weill Cornell Medical College

Information about knee and hip replacements is more easily available than ever
before. But direct­to­consumer advertising, online articles and other reports in the media
may make it more difficult for people considering these surgeries to understand their
options. Becoming familiar with the key considerations that go into selection of the
implant that is used to replace the injured or damaged joint can make the process
easier.

This article provides answers to many of the questions surgical patients may have
about implants (also called prostheses); readers can access specific topics directly by
clicking on the following headings:

Types of knee replacement

Knee implant materials, shapes, and sizes

Types of hip replacement

Hip implant materials and fixation

Is newer better?

Choosing a Surgeon

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 1/13
26/3/2017 Understanding Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

Types of Knee Replacement
In the majority of total knee replacements, the surgeon places components of the
implant (also called a prosthesis) on the joint surfaces of three bones that make up the
knee joint: the femur, the long bone in the thigh, the tibia, the larger of the two bones in
the lower leg and a patellar (kneecap) component, which glides on the femur, the bone
that you feel at the front of the knee. The patellar component is sometimes not needed.

Although there are now many different models of knee implants available from a
number of different manufacturers, there are two primary types ­ one that substitutes for
the posterior cruciate ligament (PCL), a central ligament that stabilizes the knee joint,
and one that spares it.

"The choice between these two implants usually comes down to surgeon preference,"
explains Russell E. Windsor, MD, Attending Orthopedic Surgeon at the Hospital for
Special Surgery (HSS). "At HSS, the majority of surgeons prefer an implant that
replaces the PCL."

In part, this preference is based on the pioneering work done at HSS by John Insall,
MD, Chit Ranawat, MD and Peter Walker in 1973, the orthopedists and bioengineer
who developed the total condylar prosthesis, designed to closely replicate the anatomy
and functional characteristics of the knee joint. "This really marked the beginning of
successful modern knee replacement," says Dr. Windsor. Since that time thousands of
successful surgeries have been completed using more modern, refined versions of this
implant. But research also suggests that equally successful outcomes are achieved with
implants that spare the PCL.

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 2/13
26/3/2017 Understanding Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

"Prospective patients may also read or hear about fixed­bearing implants versus
rotating platform implants, and wonder which one is preferable," Dr. Windsor notes.
These terms refer to the portion of the replacement that is attached to the tibia.

When fixed­bearing implants are used, a metal component is inserted into the tibia
and a polyethylene (plastic) tray is locked into place on top of it. [Figures 2a,b,c]

   
Figures 2a and b: Picture of Implant in Knee

Figure 2c: X­ray of a Total Knee Arthroplasty

In rotating platform implants, a similar metal implant is inserted into the tibia, but the
polyethylene tray is placed on a circular stem that allows slight rotation of the tray on
the metal tibial platform during knee motion. This mobile­bearing design may allow for
slightly greater range of motion in the knee. [Figure 3]

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 3/13
26/3/2017 Understanding Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

   

 
Figure 3: Example of a rotating platform knee replacement implant: front view, side view, and flexed

Rotating platform implants were originally designed with the younger, more active
patient in mind. Some data suggests that there is less wear of the polyethylene
component with this type of implant, but a clinical benefit has not been established.
(This choice of fixed­bearing versus rotating platform implants is also relevant to people
who are candidates for partial knee replacement, in which only one compartment of
the knee is replaced.) [Figures 4 and 5]

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 4/13
26/3/2017 Understanding Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

   
Figure 4: Example of a fixed bearing unicondylar knee replacement

   
Figure 5: Example of a mobile bearing unicondylar knee replacement

During knee replacement surgery these implant components are usually connected to
the bone with cement, a technique that generally yields excellent results. However, the
orthopedic community is studying "cementless" fixation of implants ­ a technique
already in widespread use in hip replacement ­ in which the components have a

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 5/13
26/3/2017 Understanding Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

trabecular metal surface (one that resembles a honeycomb). This porous design
permits the growth of new bone tissue on the surface of the fixed metal components.

Knee Implant Materials, Shapes and Sizes
As described, knee implants generally include components made of metal and plastic.
In order to ensure a smooth, gliding motion, and to avoid friction, metal surfaces never
come into contact with one another. Metal components are usually made of cobalt
chrome (which contains nickel) or titanium (which is known for its strength and
lightness). Titanium­only implants are available for patients who are allergic to nickel,
but it is more difficult to obtain the highly polished surface that facilitates smooth motion
with titanium than it is with cobalt chrome.

Based on the successful use of ceramic components in hip replacement, one
manufacturer has developed a ceramic implant for the knee. "However," Dr. Windsor
notes, "we won't know for quite a while if this will offer any advantage in the knee, which
is a very different kind of joint."

The patient's size, weight, and gender also have a bearing on implant selection. While
once there were only a few sizes available, surgeons now have a wider selection to
choose from. This includes a gender­specific "woman's knee", which is designed to
accommodate a woman's narrower bone structure, especially on the femur. "This
development reflects the trend toward customizing implants to achieve the best results
possible, in terms of comfort, function, and longevity," says Dr. Windsor.

Prospective patients may find that orthopedists in some hospitals use only one or two
different implant systems, whereas, orthopedists at HSS have access to the systems of
all the major orthopaedic implant manufacturers.

Types of Hip Replacement
Total hip replacement surgery ­ in which the damaged joint is replaced with an implant ­
is associated with a high degree of successful and predictable outcomes.

Orthopedic surgeons may approach the surgery in one of three different ways:

the direct anterior approach in which the incision is made on the front of the
hip; this approach may be less disruptive to the muscles and soft tissues
surrounding the hip joint, however, surgeons who employ this approach usually
use a custom operating table and fluoroscopy (a type of x­ray) to guide

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 6/13
26/3/2017 Understanding Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

placement of the implant during surgery; fluoroscopy is not routinely used with
the other two surgical approaches

the anterolateral approach in which the incision is made on the side of the hip,
toward the front of the body

the posterolateral approach in which the incision is made on the side of the hip
toward the back of the body

Each surgical approach calls for slightly different post­operative precautions related to
position restrictions to avoid possible early hip joint dislocation.  The posterolateral
surgical approach is most commonly used in hip replacement surgery.  Although a
minor improvement in walking speed during the early phase of recovery has been
associated with the direct anterior approach, there is no data to suggest a significant
advantage of one approach over another explains Douglas E. Padgett, MD, Chief,
Adult Reconstruction and Joint Replacement division and Attending Orthopaedic
Surgeon at HSS.  “The decision to use a particular approach is usually based on the
preference of the surgeon,” Dr. Padgett adds.

Much of the important early work in the development of successful hip implants took
place in the late 1960s and early 1970s, including that of British surgeon John Charnley,
MD and introduced at HSS by Philip D. Wilson, Jr. MD.

Hip Implant Materials and Fixation

 
Figure 6: Anatomy of the hip joint

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 7/13
26/3/2017 Understanding Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

The majority of people who undergo hip replacement receive a traditional hip
arthroplasty in which the surgeon uses a stemmed device and prosthetic head to
replace the upper part of the femur (the head and neck of the bone) and a
hemispherical shaped cup to replace the acetabulum, the socket of the pelvis in which
the femoral head fits. [Figure 7]

However, some patients may be candidates for hip resurfacing in which the head and
neck of the femur are not removed. In this procedure, the surgeon resurfaces or sculpts
the femoral head to accept a metal cap with a short stem. Hip resurfacing is usually
most successful in male patients under the age of 55, who are larger in stature There is
little data to support functional benefit of one type of hip replacement over the other,
although if revision surgery is needed, this may be easier after hip resurfacing. [Figure
7]

Traditional Total Hip 
Replacement Implant

Hip Resurfacing

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 8/13
26/3/2017 Understanding Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 9/13
26/3/2017 Understanding Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

 
Figure 7: Xray images of traditional hip replacement and hip resurfacing implant 

(Hip resurfacing images courtesy of Smith and Nephew)

Hip implants come in two primary types: the traditional single­piece implants and
modular models, in which the stem and head of the implant portion that is placed in the
femur can be matched independently. Although the single piece implants provide a
good fit for many patients, "modular devices were developed to improve the fit of the
implant to the patient's specific anatomy," explains Dr. Padgett. However, he adds,
some modular implants have recently been found to be associated with problems
related to the linkage between the various parts.

Some degree of corrosion and fretting has been seen with these metal on metal
components, a process that can result in the creation of metallic debris that is
destructive to the soft tissue surrounding the joint. As a result, some of these implants
have been recalled.

Implants may be made of a variety of materials including metal (usually titanium),
ceramic or polyethylene (a type of hard plastic). Ongoing research and enabling
technology will determine new directions in materials used in hip replacement surgery.
At present, bearing surfaces ­ where the femoral component of the implant meets the
acetabulum ­ may combine in three different ways:

Metal or ceramic on polyethylene, in which the metal or ceramic head meets a
medical­grade polyethylene socket or acetabulum in the pelvis. This combination
is now generally regarded to be the "gold standard" for hip replacement. The
polyethylene components currently in use are significantly more wear­resistant
and resistant to degradation than earlier generations of these plastics.

Metal­on­metal, in which a large metal ball at the top of the femur articulates
with a metal socket or acetabulum in the pelvis. This combination was originally
developed to offer the benefits of increased stability ­ related to the size of the
head ­ and the ability to create a very thin, but durable metal shell. Owing to the
creation of metal fragments or metallic debris that is destructive to the soft tissue
surrounding the joint, use of some of these total hip replacement implants has
been discontinued in the United States. Metal­on­metal bearing surfaces
continue to be used for hip resurfacing.

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 10/13
26/3/2017 Understanding Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

Ceramic on ceramic, in which both components are made of the same
material; this combination has been shown to have good durability, but there is a
risk of the ceramic breaking and ceramic on ceramic hips can produce an
audible squeak.

Placement of the hip implant components involves an additional consideration: how the
implants are bonded to the bones. This can be accomplished either through the use of
acrylic cement or with uncemented fixation, in which the surface of the implant is
composed of a porous, honeycomb­like surface that allows for the in­growth of new
bone tissue to help hold the component in place.

"On the cup portion of the implant, uncemented fixation is clearly superior," Dr. Padgett
says. "However, cemented fixation may be preferable in older patients or others with
compromised bone quality." With regard to fixation of the stem, Dr. Padgett notes,
available data shows no advantage of one type of fixation over the other, and the
decision to use one over the other is left to the surgeon's discretion.

Is Newer Better?
Knee implants 
Because the essential design of the knee implants introduced in the mid­1970s has
resulted in successful outcomes in a significant number of patients, it's not surprising
that newer models introduced over the years have involved modest refinements rather
than radically different designs. While marketing campaigns may seek to persuade
consumers that "newer is better", Dr. Windsor cautions that it's important to bear in mind
that it will take time to determine whether modifications to previous implant systems
actually fulfill their promise and whether they offer any advantage over existing systems.

One new technology that may enhance the precision of knee implant placement has
also received some coverage in the lay media. Many orthopedic surgeons now use
custom cutting blocks ­ models based on the patient's specific anatomy ­ to refine
precision and accuracy during surgery. The cutting block is created based on
information obtained with pre­operative MRI. The goal of this technology is to allow the
surgeon to more precisely plan where surgical cuts in the bone will be made and to
preserve as much of the patient's anatomy as possible. Further long term follow up will
be necessary to determine if there is benefit in using custom cutting blocks.

Hip and Knee Implants 
With a history of excellent surgical technique and outcomes, the focus of new
development in this area is on the use of enabling technology to improve preparation
and component positioning in hip and knee replacement surgery. These tools include
navigation devices that provide three­dimensional spatial orientation and robotics which

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 11/13
26/3/2017 Understanding Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

can also provide tactile feedback during surgery. "The role of these emerging
technologies is still evolving," Dr. Padgett notes.

Choosing a Surgeon
As with any orthopedic surgery, people contemplating knee or hip replacement are
advised to seek out a surgeon whom they trust, who does a high volume of these
procedures ­ and an institution with a reputation for excellence in the field. Surgeons
who focus on a given surgery or technique are most likely to have predictably
successful outcomes. Single specialty centers of excellence, such as HSS, also have
outstanding anesthesiologists, nurses and rehabilitation therapists who collaborate to
achieve the best possible outcomes of care. 

At specialized institutions like HSS, surgeons may also serve as consultants in the
development of implants. These surgeons are particularly practiced in the use of
implants they have helped to develop. (All orthopedists at the Hospital for Special
Surgery disclose such professional affiliations, information which can be found on the
physician's individual profile on hss.edu.)

When to Schedule Surgery 
Timing of surgery is another important consideration in predicting successful outcomes.
"Generally I advise patients that it's reasonable to consider surgery when the disability
and pain in the knee or hip is affecting your quality of life and you've tried all other
means available to alleviate your symptoms," says Dr. Windsor.

Prospective patients should also take into account the importance of having surgery
while they are otherwise in good health. In the past, some middle­aged patients have
elected to wait for a joint replacement, because of their concern about the longevity of
the new joint; that is, that a second joint replacement surgery might eventually be
required. However, not only does the data indicate that knee and hip replacements are
lasting as long as twenty­five or even thirty years, but delaying surgery may result in the
surrounding muscles becoming de­conditioned owing to reduced function. In turn, this
may make recovery from surgery more difficult.

Older individuals, including those in their 80s and 90s may also want to consider the
benefits of scheduling surgery sooner versus "living with" disability. While the ability to
tolerate surgery and recovery, as well as the existence of co­existing medical conditions
must be taken into account, recent data shows that joint replacement that helps to
preserve function can have an overall positive effect on the health of older patients.
Those who are able to be more active have a reduced risk ­ when compared to their
more sedentary counterparts ­ of various medical conditions including pulmonary
embolism, deep vein thrombosis and pneumonia. 

"Knee and hip replacement surgery improves the quality of life of thousands of patients

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 12/13
26/3/2017 Understanding Implants in Knee and Hip Replacement ­ HSS

each year," Dr. Windsor notes. "However, both advertising claims and misinformation on
the Internet can lead to confusion about which implant works best or even an
exaggerated sense of risk associated with the surgery. In many cases, a discussion with
your surgeon can clarify implant options and establish realistic expectations about hip
and knee replacement surgery."

"As with any surgery there is always some risk involved. There have been a few knee
and hip implant systems that have not worked well," Dr. Windsor says, "and isolated
recalls of specific models have occurred. But people should be aware of the shared
commitment on the part of industry, hospitals, and surgeons to the welfare of the patient
and to addressing any problems with implants that do occur."

One method to moniotor performance of hip and knee implants is through a patient
registry. The orthopedic surgeons at HSS are dedicated to following the long­term
patient centered outcomes of joint replacement surgery in our Total Joint Prospective
Clinical Outcomes Research Registry. Using this registry, long term implant
performance may be followed and hopefully surgeons can identify as early as possible
any poor performing implants.

If you would like more information about knee and hip replacement at HSS, please visit
the Physician Referral Service or call 1.877.606.1555.

Summary by Nancy Novick.

Published: 8/13/2013

https://www.hss.edu/conditions_understanding­implants­in­knee­and­hip­replacement.asp 13/13