Gambar Pasport

(dalam pakaian
seragam rasmi
pemimpin pandu
puteri dan
bukan swafoto)

BORANG PENCALONAN MUTIARA I

(Dianugerahkan di Peringkat Daerah)
NAMA PENUH CALON: MARIANA BINTI AHMAD

NO. KAD PENGENALAN: 820419065684 NO. KEAHLIAN: B-157897

CAWANGAN: SELANGOR (PETALING UTAMA) NO. TELEFON: 0123991851
JAWATAN PANDU PUTERI: GURU PEMIMPIN BERWARAN E-MEL: mariana.kd10@gmail.com
ALAMAT PEJABAT / RUMAH: SMK SEKSYEN 10 KOTA DAMANSARA, 47810 PETALING JAYA, SELANGOR

PENCAPAIAN CALON Salinan sijil ( √ )

1. WARAN PEMIMPIN TAHUN: 2020
2. KURSUS LANJUTAN PEMIMPIN PANDU PUTERI TAHUN: 2020
SUMBANGAN KHIDMAT DALAM ACARA PANDU PUTERI PERINGKAT DAERAH/CAWANGAN/
KEBANGSAAN DALAM TEMPOH DUA TAHUN KEBELAKANGAN. (Sila gunakan lampiran jika perlu)
Nama Acara Tarikh/Tempoh Peringkat Jenis Khidmat
th
1. The 18 Girl Scout International
2.
3.
4.
5.

DISOKONG OLEH PESURUHJAYA DAERAH:

DICADANG OLEH LEMBAGA EKSEKUTIF
DAERAH
NAMA: NAMA:
TANDATANGAN: TANDATANGAN:

JAWATAN: DAERAH: CAP RASMI:

TARIKH: TARIKH:

DISAHKAN OLEH PENGERUSI JAWATANKUASA ANUGERAH DAERAH:

NAMA
TANDATANGAN CAP RASMI:

TARIKH

16 Disember 2020
 Gambar Pasport
(dalam pakaian
seragam rasmi
pemimpin pandu
puteri dan
bukan swafoto)

Sila lampirkan:
• salinan kad pengenalan calon.
• cetakan butiran keahlian dari e-Daftar PPPM.
• salinan waran pemimpin.
• salinan sijil-sijil/bukti sumbangan khidmat yang berkaitan.

BORANG PENCALONAN MUTIARA II

(Dianugerahkan di Peringkat Cawangan)
NAMA PENUH CALON:
NO. KAD PENGENALAN: NO. KEAHLIAN:
CAWANGAN: NO. TELEFON:
JAWATAN DALAM PANDU PUTERI: E-MEL:
ALAMAT PEJABAT/RUMAH:

PENCAPAIAN CALON Salinan sijil ( √ )

1. WARAN PEMIMPIN TAHUN:
2. ANUGERAH MUTIARA I TAHUN:
3. SIJIL JURUBANTU MULA TAHUN:
4. SIJIL KUARTERMASTER TAHUN:
PELIBATAN DI PERINGKAT SEKOLAH/DAERAH/CAWANGAN/KEBANGSAAN DALAM TEMPOH TIGA TAHUN
KEBELAKANGAN. (Sila gunakan lampiran jika perlu)
Pelibatan Tarikh/Tempoh Peringkat Jawatan
1.
2.
3.
4.
5.

DISOKONG OLEH KETUA PESURUHJAYA

CAWANGAN:
DICADANG OLEH LEMBAGA EKSEKUTIF CAWANGAN:
NAMA: NAMA:
TANDATANGAN: TANDATANGAN:
JAWATAN: CAWANGAN: CAP RASMI:

16 Disember 2020
 Gambar Pasport
(dalam pakaian
seragam rasmi
pemimpin pandu
puteri dan
bukan swafoto)

TARIKH: TARIKH:

DISAHKAN OLEH PENGERUSI JAWATANKUASA ANUGERAH CAWANGAN:

NAMA
TANDATANGAN CAP RASMI:

TARIKH
Sila lampirkan:
• salinan kad pengenalan calon.
• cetakan butiran keahlian dari e-Daftar PPPM.
• salinan waran pemimpin, sijil Jurubantu Mula dan Kuartermaster serta Mutiara I.
• salinan sijil-sijil lain yang berkaitan.

BORANG PENCALONAN MUTIARA III

(Dianugerahkan di Peringkat Cawangan)
NAMA PENUH CALON:
NO. KAD PENGENALAN: NO. KEAHLIAN:
CAWANGAN: NO. TELEFON:
JAWATAN DALAM PANDU PUTERI: E-MEL:
ALAMAT PEJABAT/RUMAH:

PENCAPAIAN CALON Salinan sijil ( √ )

1. WARAN PEMIMPIN TAHUN:
2. ANUGERAH MUTIARA I TAHUN:
3. ANUGERAH MUTIARA II TAHUN:
4. SIJIL LESEN PERKHEMAHAN/PENGURUSAN ACARA PANDU PUTERI TAHUN:

PELIBATAN DALAM ACARA PANDU PUTERI DI PERINGKAT KEBANGSAAN DALAM TEMPOH TIGA TAHUN
KEBELAKANGAN. (Sila gunakan lampiran jika perlu)
Nama dan Tempat Acara Tarikh/Tempoh Pelibatan
1.
2.
3.
4.
5.

16 Disember 2020
 Gambar Pasport
(dalam pakaian
seragam rasmi
pemimpin pandu
puteri dan
bukan swafoto)

DISOKONG OLEH KETUA PESURUHJAYA CAWANGAN:

DICADANG OLEH AHLI LEMBAGA EKSEKUTIF
CAWANGAN:
NAMA: NAMA:
TANDATANGAN: TANDATANGAN:
CAWANGAN: CAP RASMI: CAWANGAN: CAP RASMI:

TARIKH: TARIKH:

DISAHKAN OLEH PENGERUSI JAWATANKUASA ANUGERAH CAWANGAN:

NAMA
TANDATANGAN CAP RASMI:

TARIKH

Sila lampirkan:
• salinan kad pengenalan calon.
• cetakan butiran keahlian dari e-Daftar PPPM.
• salinan waran pemimpin, Sijil Lesen Perkhemahan /Pengurusan Acara Pandu Puteri dan sijil-sijil lain
yang berkaitan.

16 Disember 2020
 Gambar Pasport
(dalam pakaian
seragam rasmi
pemimpin pandu
puteri dan
BORANG PENCALONAN MUTIARA IV bukan swafoto)
(Dianugerahkan di Peringkat Kebangsaan)

NAMA PENUH CALON:

NO. KAD PENGENALAN: NO. KEAHLIAN:
CAWANGAN: NO. TELEFON:
JAWATAN DALAM PANDU PUTERI: E-MEL:
ALAMAT PEJABAT/RUMAH:

PENCAPAIAN CALON Salinan sijil ( √ )

1. WARAN PEMIMPIN TAHUN:
2. SIJIL JURULATIH TAHUN:
3. ASIA PACIFIC LEADERSHIP AWARD TAHUN:
LATIHAN PANDU PUTERI YANG DIKENDALIKAN DI PERINGKAT DAERAH, CAWANGAN DAN KEBANGSAAN
DALAM TEMPOH TIGA TAHUN KEBELAKANGAN. (Sila gunakan lampiran jika perlu)
Nama dan Tempat Latihan Tarikh/Tempoh Pelibatan
1.
2.
3.
4.
5.

DISOKONG OLEH MAJLIS JURULATIH KEBANGSAAN:

DICADANG OLEH KETUA PESURUHJAYA CAWANGAN/
PESURUHJAYA LATIHAN/PROGRAM CAWANGAN:
NAMA: NAMA:
TANDATANGAN: TANDATANGAN:
CAWANGAN: CAP RASMI: JAWATAN: CAP RASMI:

TARIKH: TARIKH:

DISAHKAN OLEH PENGERUSI JAWATANKUASA ANUGERAH KEBANGSAAN:

NAMA
TANDATANGAN CAP RASMI:

TARIKH

16 Disember 2020
Sila lampirkan:
• salinan kad pengenalan calon.
• cetakan butiran keahlian dari e-Daftar PPPM.
• salinan waran pemimpin, Sijil Jurulatih, sijil Asia Pacific Leadership Award dan sijil-sijil lain yang
berkaitan.

16 Disember 2020