汐止國泰綜合醫院復健科物理治療組 物理治療實習學生申請書

104.12 修訂
姓名 性別
就讀學校 出生日期

通訊住址 照片

E-mail

聯絡電話 (H) (手機)

語言能力
(○: 聽 與 說 皆 中 等 以 ( )國語 ( )台語 ( )英語 ( )客家語 ( )其它
上,△:略懂)

經 歷
(擔任班級、社團特殊
經歷或參與研究)

申請實習時間 □ 神經小兒組 □ 骨科心肺組

(組別只可擇一勾選，
再依申請時段填寫意 ( ) B2 ( ) B2
願順序(1.2)於括號 ( ) B3 ( ) B3
內，無意願之時段不
需填寫)
所附資料是否完備：(請打ˇ，務必自行檢查，資料不齊者不予審查)
申請表一份 在校成績正本一份(大一至大三上學期，含大一及大二班級名次) 自傳
附註：填妥後請 E-mail 至：shih.chiying@gmail.com
　　　有任何疑問請洽(02)2648-2121 分機 3662 石冀嬴治療師