You are on page 1of 5
NO. REKAM MEDIS IGD - RAWAT JALAN - INAP_— RAHASIA (Ory OSIS2) JANGAN DIBAWA PULANG (a0 (22) _PELAYANAN PASIEN : RUANG PERAWATAN : Se UnUM Reha @ VvVIP © KELAS II e NST @KELAS III ears e.. OAS. Seas , DATA UMUM PASIEN » ulortela... rk NAMA PASIEN JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR/USIA ALAMAT A ‘dokumen ini rd saya mengatulbahwa pada proses pendaftaran untuk sume telah mendapatinforas tentang ak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien. ‘Reumert | acknowledge thot the repitition process to get treatment ih hast fn about yourihts and my obligations use potent d inform AN PELAYANAN KESEHATAN, | OF HEALTH SERVICES Saya menyetujul dan memberican persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan dl RSKGM Provins! umsel dan dengan Jnl saya meminta dan memberikan kuase kepada RSKGM Provinsi Sumsel, dokter dan parawat, dan tenaga Kesehatan lalnny2 lumtuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fsk yang diakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur

You might also like