LAMPIRAN E7

Fasilitas (Facility) :
Surat Izin Kerja Aman (SIKA) No. Izin (Permit Number):
c Kerja Panas (Hot Work ) c Kerja Dingin (Cold Work) c Galian (Excavation) c Ruang terbatas (Confined Space) c Radiasi (Radiation) c Peny elaman (Diving)
1. Diskripsi/Lokasi Pekerjaan (Description/location of job) 8. Masa Berlaku Izin (Validity of Permit)
Dari (From ) : Jam (hours ) ke (to ): Jam (hours)
Tanggal (Date) :
Jumlah Pekerja (Number of men) :
Peminta Izin (Permit Applicant) :
Pemegang Izin (Permit Holder) : Pemberi Izin (Authorized Person)
c Elektrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah
2. Isolasi (Isolation) c Hidrolik (Hydraulic ) c Pneumatik (Pneumatic)
(Check if applicable and explain below )
Waktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) : Diisolasi oleh (Isolated by) : Posisi (Position) :
3. Bahaya (Hazards)
c Tekanan gas/cairan (Pressurised Liquid/gas) c Cuaca (Weather) c Pemindahan peralatan (Moving machinery) c Keracunan (Toxics)
c Ledakan (Explosion due to combustibles) c Kebisingan (Noise) c Bahaya jatuh (Danger of falling) c Pengangkatan (Lifting ops)
c Kebakaran (Fire) c Korosif (Corrosives) c Kekurangan Oksigen (Oxygen defficiency) c Perancah (Scaffolding)
c Listrik (Electricity) c Radiasi (Radiation) c Bahaya terjepit (Pinch points) c Pekerjaan pihak ketiga (jelaskan dibaw ah)
c Bahaya Biologi ( Biological hazards ) c Suhu Panas > 270C ( The heat temparatures of more than 27 0 C ) (3rd party operation (explain below))
Bahaya lain (Other hazards) : ………………………………………………………………………………………………………………………… `
Persyaratan (Precautions) :
c Job Safety Analysis-JSA c Pasokan udara (Airline/cascade) c Inert purging c Pengawasan (Supervision) c Alat bantu pernafasan individu (SCBA)
c Rencana HSE (HSE Plan)* c Ventilasi (Ventilation) c Stand-by-man c Pembatas (Barriers) c Pengukuran H2S (H2S Monitoring)
c Pemadam api (Fire Extinguishers ) c APD (PPE) c Safety harness c Grounding c Pembilasan dg air (Water flushing)
c Kelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation) *(
Tindakan Pencegahan lainnya (Other precautions) :
………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tes (Gas Testing) c Oksigen c H2S c Flammable gas (Methane - CH4) c Pengawasan (Supervision)
Jenis Gas Baku Mutu Pengukuran awal Paraf Pengukuran saat kerja berlangsung Paraf
Oksigen Min. 19,5 %
H2S Max. 1 ppm
Flammable gas (Methane LEL- CH4)
0%
CO Max . 25 ppm
Paraf dilakukan oleh Petugas uji gas (Signed by Gas Tester)
5. Peminta Izin (Permit Applicant) 6. Pimpinan Peminta Izin- jika diperlukan
Detail Izin telah didiskusikan dengan Pemegang Izin dan pihak terkait (Authorization of Permit Applicant - if required)
The details of the permit have been discussed with the Permit Holder and those involved

Peminta Izin (Permit applicant) Nama & Tanda tangan (Name & Signature)
7. Penerbitan & Persetujuan (Issue & Acceptance) 10. Pengalihan Pekerjaan (Job Hand Over)
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Pemegang Izin berubah sejak, jam………………….tanggal…………..
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait Pemegang Izin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
(I have checked the worksite and the required precautions have been taken and mengenai bahaya dan pencegahannya
discussed with all involved) Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit Holder): …………………………………………..
Pemegang SIKA baru (Incoming Permit Holder): …………………………………………..
Permit Holder changed at hours date
The in-coming Permit Holder and his workmen have been satisfactorily
Pemegang Izin (Permit Holder) briefed on all the hazards and precations
9. Pelepasan Isolasi c Listrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) 11. Penghentian Izin Sementara (Suspension of Permit)

(De-Isolations) c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic) Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam Izin yang telah terbit ini
Isolasi yang terdapat pada Izin telah diambil untuk sementara ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerja/peralatan
The Isolations applicable to the Permit have taken been removed telah ditinggalkan dalan keadaan aman
Isolator : alasan penundaan (Reason of suspension):

all involved have withdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state
Pengawas Utilities&mekanik:
Penghenti Pekerjaan (Authorized Person): ……………………………………….
12. Pekerjaan telah Selesai (Work Completion) 13. Penutupan Izin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai.tempat kerja telah ditinggalkan dalam keadaan SIKA ditutup karena (Permit is closed due to) :
aman, bersih dan rapi (Pilih yang Sesuai): (a) Pekerjaan selesai (b) Masa berlaku habis
The above work has been completed. The worksite has been left safe, Tick at the appropriate option The work has been completed Permit is expired
clean, and tidy (c) Insiden (d) Kondisi tidak aman
Incident occur Unsafe condition

Pemberi Izin Perusahaan (jika diperlukan)

Pemegang Izin (Permit Holder) Authorized Person Company (if necessary)
VALIDASI SIKA (SHIFT PAGI) VALIDASI SIKA (SHIFT MALAM)
MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN TTD MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN TTD
Jam Tgl Jam Tgl Nama Mulai PkrjnSelesai Pkrjn VALIDATOR Jam Tgl Jam Tgl Nama Mulai Pkrjn Selesai Pkrjn VALIDATOR

Putih/asli : Pemegang Izin (White/Original, Permit Holder) Merah:Peminta Izin/pengaw as kru kerja (Red:w ork crew superv isor)
Biru : HSE (Blue : HSE) Kuning : Pemberi Izin (Arsip) (Yellow : Filling)
 LAMPIRAN E7

Formulir Pengalihan Pekerjaan

Penanggung Diserahkan Diterima

NO Tanggal Waktu
Jawab Oleh (Ttd) Oleh (Ttd)
 LAMPIRAN E7

Tagging Izin Kerja Panas

Lembar Depan Lembar Belakang

 LAMPIRAN E7

Tagging Izin Confined Space Entry

Lembar depan Lembar Belakang

 LAMPIRAN E7

Tagging Peringatan Sedang Di-bypassed

Lembar Depan Lembar Belakang

 LAMPIRAN E7

CHECKLIST PENGGALIAN (EXCAVATION CHECKLIST)

Di-review oleh Pengawas area/ fasilitas dan Pengawas pekerjaan :
Diminta oleh Pelaksana Pekerjaan/ Kontraktor :
Jumlah pekerja :
Nama pekerja :
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dilaksanakan pada :
Lokasi Pekerjaan : Tanggal :
Peralatan yang digunakan : Mulai kerja : Jam
Selesai kerja : Jam
Ijin penggalian tidak berlaku jika :
1. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas waktu selesai kerja yaitu jam :
2. Terjadi perubahan keadaan yang dapat membahayakan jika pekerjaan dilanjutkan.
3. Terjadi penundaan pekerjaan selama ………. jam …..…..menit
4. Pekerjaan ditinggalkan tanpa pengawasan selama 30 menit
Daftar periksa (checklist) keselamatan, diisi oleh Pengawas pekerjaan terkait.
Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa 11. Apakah jalur instalasi sudah
dan didiskusikan ? diamankan?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan 12. Apakah barikade/tanda peringatan
oleh kedua belah pihak ? sudah dipasang?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan 13. Apakah penerangan cukup ?
bahaya yang ada?
4. Apakah pekerja telah berpengalaman? 14. Apakah ruang galian cukup untuk ruang
gerak pekerja?
5. Apakah peralatan yang akan dipakai 15. Apakah tangga, tali dan peralatan
sudah memadai ? pengaman lainnya sudah tersedia ?
6. Apakah jenis tanah sudah diketahui? 16. Apakah sudah ditunjuk pekerja untuk
mengawasi ?
7. Apakah muka air tanah diketahui? 17. Apakah ijin penggalian ini sudah dimiliki,
dimengerti dan dipahami ?
8. Apakah ada rembesan/aliran air dalam 18. Apakah lokasi penggalian berada di
galian? area lalu lintas umum ?
9. Apakah sudah dilakukan penyelidikan 19. Apakah jarak buangan galian cukup
tanah? aman ?
10. Apakah terdapat jalur instalasi (listrik, gas 20. Apakah perlu perhatian terhadap hal-hal
dan air) dalam galian. lain yang tidak tercantum dalam
checklist?
Alat pelindung diri yang wajib digunakan :

Ditandatangani oleh :
Pengawas area/fasilitas Pengawas pekerjaan
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :
 LAMPIRAN E7

Checklist Pekerjaan Radioaktif

No Persyaratan Ada Tidak Keterangan

Ada
1 Tersedia Petugas Proteksi Radiasi yang
bersertifikat
2 Hasil MCU pekerja radioaktif menyatakan “fit
untuk bekerja”
3 Tersedia dosimeter dan film badge untuk
setiap pekerja radioaktif
4 Tersedia alat monitoring radiasi
(surveymeter)
5 Rencana pemasangan penghalang/ barikade
6 Rambu-rambu peringatan radiasi dan rotary
lamp kuning
7 Emergency response plan kebocoran/
kehilangan material radioaktif
Catatan: seluruh persyaratan harus tersedia

Pekerja Radioaktif Pengawas

Pekerjaan

……………………………. …………………………………
 LAMPIRAN E7

CHECKLIST PEKERJAAN DI KETINGGIAN

Tandatangan
No Uraian Ya Tidak Pemegang Pemberi Izin
Izin

1 Prosedur tersedia

Bahan dan konstruksi peralatan yang

2 akan dinaiki masih dalam kondisi baik
dan kuat
Alat penyangga (seperti tali labrang,
3 rangka/tulang struktur) dalam kondisi
baik

Pengikat/clamp penyangga lengkap, kuat

4
dan baik

Full body harness tersedia dalam jumlah

5
yang memadai dan kondisi baik

Tersedia sarana untuk mengaitkan full

6
body harness dengan aman

Aliran listrik (jika ada) telah diputuskan

7
dan telah dipasang LOTO

8 Tangga dalam kondisi baik dan kokoh

Tangga sudah diikat sehingga tidak

9
rubuh

10 Keadaan cuaca baik

Pekerjaan dapat dilaksanakan dengan

11
aman