KEPERLUAN UNTUK MELAKSANAKAN TAPISAN KESELAMATAN

Individu
1. No Jabatan/No Tentera, 6289043
2. Nama,ISMAIL BIN MOHAMAD
3. No Kad Pengenalan, Tempat Dikeluarkan dan Tarikh Dikeluarkan
010728-11-0747,JABATAN PENDAFTARAN NEGARA KUALA TERENGGANU,
28-07-2008
4. Tarikh Lahir,28-07-2001
5. Tempat Lahir,HOSPITAL SULTANAH NUR ZAHIRAH
6. Tarikh Pengambilan Anggota :13 OGOS 2021
7. Agama : ISLAM

Ibu
1. Nama : ZAIFAH BINTI
2. Pekerjaan :SURI RUMAH
3. Alamat Tempat Tinggal Sekarang
4. Tempat Lahir Dan No Kad Pengenalan :DI KAMPUNG KEDAI BULOH 21070 KUALA
TERENGGANU,670125-11-5200
Bapa
1. Nama : MOHAMAD BIN AB RAHMAN
2. Pekerjaan :PERNIAGA
3. Alamat Tempat Tinggal Sekarang : NO 21 kampung pengadang buloh 21070 kuala
terengganu
4. Tempat Lahir Dan No Kad Pengenalan : kampung padang hiliran 21000 kuala
Terengganu, 570906-11-5141

Isteri/Suami yang dah berkahwin, bujang tiada maklumat (TM)

1. Nama(TM)
2. Pekerjaan(TM)
3. Alamat Tempat Tinggal Sekarang(TM)
4. Tempat Lahir Dan No Kad Pengenalan(TM)

Butir-Butir Peribadi Adik Beradik dan Anak

1. Nama: MOHD LUQMAN HAKIM BIN MOHAMAD
2. No Kad Pengenalan/MyKid: 861111465025
3. Pekerjaan:PERNIAGA
4. Alamat Tempat Tinggal Sekarang: LOT 18 KAMPUNG TANJUNG PEKAN KEDAI
BULOH, 21070 KUALA TERENGGANU

1. Nama: NURUL AKMAL BINTI MOHAMAD

2. No Kad Pengenalan/MyKid: 880611115324
3. Pekerjaan: Perunding kecantikan
4. Alamat Tempat Tinggal Sekarang: LOT 18 KAMPUNG TANJUNG PEKAN KEDAI
BULOH, 21070 KUALA TERENGGANU

1. Nama:FARHAH AMIRAH BINTI MOHAMAD

2. No Kad Pengenalan/MyKid: 930205115268
3. Pekerjaan: Perunding Takaful
4. Alamat Tempat Tinggal Sekarang: LOT 18 KAMPUNG TANJUNG PEKAN KEDAI
 BULOH, 21070 KUALA TERENGGANU

Butir- Butir Pengajian Anggota

1. Nama Sekolah/Universiti: POLITEKNIK SULTAN ABDUL HALIM MU’ADZAM SHAH
2. Tempoh : 3 TAHUN
3. Kelayakan/Kelulusan : SPM
4. Alamat Semasa Belajar : 429 , JALAN AMAN 1/2/1, TAMAN SERI AMAN , JITRA
06000 KEDAH

Saksi 3 Orang (BUKAN DIKALANGAN ADIK BERADIK, SAUDARA MARA ATAU

PEGAWAI KERAJAAN)
1. Nama : WAN AHMAD ZARIF BIN HAIKAL BIN WAN FARIZA
2. Umur : 19
3. Alamat Saksi : Lot 15524 kampung tok jembal 21300 kuala nerus, terengganu
4. Pekerjaan Saksi : PELAJAR
5. No. Telefon Boleh Dihubungi : 019-7835477

1. Nama : MUHAMMAD SHAHRUL RIDZUAN BIN YUSOH

2. Umur ; 21
3. Alamat Saksi : 52-B kampung kubang bujok manir 21200 kuala terengganu, terengganu
4. Pekerjaan Saksi : WARDEN ASRAMA
5. No. Telefon Boleh Dihubungi :011-2190 4197

1. Nama : MUHAMAD IZZAT LUQMAN BIN ISMAIL

2. Umur : 19
3. Alamat Saksi : 227B KAMPUNG TANJUNG KEDAI BULOH 21070 KUALA
TERENGGANU
4. Pekerjaan Saksi : PELAJAR
5. No. Telefon Boleh Dihubungi : 018-903 2997

**GAMBAR UKURAN PASSPORT 4 KEPING BESERTA CD 1 KEPING.