vonalkód helye

Átvezetési és kiutalási kérelem

az adószámlán mutatkozó túlfizetéshez
Nemzeti Adó-
és Vámhivatal
Benyújtandó az állami adó- és vámhatósághoz

A javító kódja

2117
H
I A postára adás dátuma A javítás dátuma
V
A 202 202
T Átvevő szervezet kódja év hó nap A jóváhagyó kódja
A
L
A beérkezés dátuma A jóváhagyás dátuma
(A)
Az átvevő kódja, aláírása
202 202
év hó nap év hó nap

Adózó adószáma Adózó adóazonosító jele Hibásnak minősített nyomtatvány vonalkódja

A
Vámazonosító szám
Z
Jelölje X-szel, ha Jelölje X-szel, ha
O
felszámolás alatt áll nyilvánosan működő részvénytársaság
N
O Adózó neve
S
Í Adózó
külföldi város/
T levelezési ország
cím község
Á címe
S
közterü- közterü- lépcső-
hsz. ép. em. ajtó
let neve let jellege ház
(B)

Ügyintéző neve telefonszáma

A képviselő/
adóazonosító száma
meghatalmazott neve
külföldi város/
(C) Címe ország
cím község
közterü- közterü- lépcső-
hsz. ép. em. ajtó
let neve let jellege ház

Az adózó belföldi pénzforgalmi/fizetési számlaszáma A számlavezető pénzforgalmi szolgáltató neve

(D) Belföldi postai utalásnál az a cím, város/

ahová az összeget kéri község
Közterület neve, közterület jellege,
hsz., ép., lph., em., ajtó

Külföldi számla tulajdonosának neve SWIFT kód

Jelölje, ha a feltüntetett
szám IBAN számlaszám
Az adózó külföldi fizetési számlaszáma Országkód Devizanem
(E)

Külföldi számlát vezető pénzügyi szolgáltató neve Külföldi számlát vezető pénzügyi szolgáltató címe

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyomtatványon közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

202 P.H.
helység év hó nap adózó vagy törvényes képviselő, meghatalmazott aláírása
(F) Jelölje X-szel, ha - eseti meghatalmazását - bejelentett
csatolta állandó meghatalmazott
- bejelentett - bejelentett
pénzügyi képviselő vámjogi képviselő
 Kiutalás/átvezetés adószámláról Vámazonosító szám
2117-01 Adózó neve Adózó adószáma Adóazonosító jele

TERHELENDŐ JÓVÁÍRANDÓ KIUTALANDÓ

K
Ó
Ssz. Adónem- Adónem-
kód Teljesítési dátum Határozatszám Összeg forintban kód Határozatszám Összeg forintban Összeg forintban D

a) b) c) d) e) f) g) h) i)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
(G) 11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25. Összesen