Ε-ΔΠ-07-Ε1.

V10
Προς:
το Ειδικό Επταμελές Όργανο
της Επιτροπής Ερευνών και Διαχείρισης του Ε.Λ.Κ.Ε.

AITHΣH AΠOΔOXHΣ
για υποβολή πρότασης Έργου

1) Στοιχεία Αιτούντος

Α) Στοιχεία Αιτούντος-Επιστημονικού Υπεύθυνου

Eπώνυμο (*1)
Όνομα (*)
ΑΦΜ (*)
Επιπρόσθετα στοιχεία – συμπληρώνονται σε περίπτωση που είτε ο αιτών υλοποιεί έργο για
πρώτη φορά στον ΕΛΚΕ/ΕΚΠΑ, είτε έχουν μεταβληθεί τα στοιχεία του
Iδιότητα (*2)
Σχολή(*)
Τμήμα (*)
Τομέας
Εργαστήριο
Κλινική
Φορέας3
Email (*)
Τηλέφωνο εργασίας (*)
Τηλέφωνο κινητό/οικίας

Β) Στοιχεία Πρόσκλησης Έργου

Αριθμός Προκήρυξης [Code, Reference number, Topic identifier,…] (*) : ................................
Τίτλος και χαρακτηριστικά Προκήρυξης4 (*): ...............................................................
Δράση :………………………………………………
Φορέας Xρηματοδότησης : ………………………………………………
Διαχειριστική Αρχή : ………………………………………………

Κατηγορία έρευνας5: Επιστημονικό πεδίο:

1
(*) Υποχρεωτικό Πεδίο, συμπληρώνεται με μικρά γράμματα. Παρακαλούμε όπως συμπληρώνονται όλα τα πεδία
με την ένδειξη αυτή γιατί είναι απαραίτητα για την καταχώριση των στοιχείων στο πληροφοριακό σύστημα του
ΕΛΚΕ.
2
Συμπληρώστε αναλόγως Καθηγητής, Αναπληρωτής Καθηγητής, Επίκουρος Καθηγητής, ΕΔΙΠ, ΕΕΠ, ΕΤΕΠ,
Αφυπερετήσας, Ομότιμος Καθηγητής, Επισκέπτης Καθηγητής, πρώην μέλη Δ.Ε.Π. του Ε.Κ.Π.Α., Άλλο
(παρακαλούμε όπως αναφέρετε την ιδιότητα π.χ. Μεταδιδάκτορας ΕΛΙΔΕΚ)
3
Υποχρεωτικό πεδίο μόνο σε περίπτωση που ο Επιστημονικός Υπεύθυνος ανήκει στο προσωπικό άλλου Φορέα
(εκτός ΕΚΠΑ)
4
Όπως αυτά ανακοινώθηκαν από τον Φορέα Χρηματοδότησης.
5
Συμπληρώνεται μόνο για τα ερευνητικά έργα
 Ε-ΔΠ-07-Ε1.V10

Eπιλέξτε σημειώνοντας Χ την Eπιλέξτε σημειώνοντας Χ το επιστημονικό

κατηγορία στην οποία ανήκει το πεδίο στο οποίο ανήκει το έργο/πρόγραμμα.
έργο/πρόγραμμα

Βασική έρευνα Υλικά-Κατασκευές

Εφαρμοσμένη έρευνα Τουρισμός, Πολιτισμός & Δημιουργικές

Βιομηχανίες

Πειραματική ανάπτυξη Αγροδιατροφή & Βιομηχανία τροφίμων

Άλλη Περιβάλλον & Βιώσιμη Ανάπτυξη

Υγεία & Φάρμακα

Μεταφορές & Εφοδιαστική Αλυσίδα

Ενέργεια

Τεχνολογίες πληροφορικής και

επικοινωνιών (ΤΠΕ)

Άλλος Τομέας (συμπληρώστε)

……………………………………………
………….

Γ) Στοιχεία σχεδιαζόμενης Πρότασης Έργου

Αριθμός Πρότασης (εφόσον είναι διαθέσιμος) :………………………………..
Τίτλος Προτεινόμενης Πρότασης (*) : ....................................................................
Proposal Title 6
:…………………………………………….
Ακρωνύμιο :…………………………………………..
Διάρκεια (*) : ..........................................................

Μοντέλο Κόστους (*):

Real cost7 Unit cost8 Lump sum9 Flat rate10

6
Ο Τίτλος της πρότασης στα Αγγλικά.
7
Χρηματοδότηση πραγματικού κόστους με βάση τις δηλωθείσες δαπάνες
8
Χρηματοδότηση μονάδας (π.χ. Marie Curie)
9
Χρηματοδότηση εφάπαξ ποσού ανεξάρτητα από το πραγματικό κόστος της δαπάνης (πχ Erasmus+)
10
Χρηματοδότηση εφάπαξ ποσού (π.χ. Marie Curie, FP7 εφάπαξ ποσό ετησίως)
 Ε-ΔΠ-07-Ε1.V10
Θέση ΕΚΠΑ (*) 11
:………………..
Συντονιστής Φορέας Έργου: :…………………
Στοιχεία επικοινωνίας του υπεύθυνου (Contact Person) του Φορέα συντονιστή της πρότασης
(Coordinator) στην περίπτωση που δεν είναι το ΕΚΠΑ:…………………………………
Προβλεπόμενος Συνολικός Προϋπολογισμός Έργου (*) : ..........................................
Προβλεπόμενος Συνολικός Προϋπολογισμός για το ΕΚΠΑ (*) : ........................................
Ιδία Συμμετοχή ΕΚΠΑ(*) :.................(€,$ κ.λπ.)...........................%.................

Βεβαιώνω ότι γνωρίζω τους όρους της προκήρυξης και είμαι υπεύθυνος για την τήρησή
τους.
Στην περίπτωση που απαιτηθεί Ιδία Συμμετοχή, βεβαιώνω για την κάλυψη αυτής από
αμοιβές μελών ΔΕΠ, οι οποίες είναι αποδεκτές από τους όρους του έργου, ή εξωτερική
χρηματοδότηση (επιλέγετε αναλόγως αμοιβές ή εξωτερική χρηματοδότηση).

Παρατηρήσεις :

Στοιχεία Επικοινωνίας
Ονοματεπώνυμο:
Τηλ,. επικοινωνίας
E-mail:
Aθήνα, ...... /...... /.......
O/H Eπιστημονικός/ή Yπεύθυνος/η

(Yπογραφή)

11
Επιλέξτε ένα από τα ακόλουθα: Συντονιστής, Μόνο Συμβαλλόμενο Μέρος, Εταίρος, Ανάδοχος (Υπάρχει μόνο
στα tender εκτός και αν υποβάλλουν το έντυπο και στις περιπτώσεις συμμετοχής σε διαγωνισμούς), Υπεργολάβος,
Third Party