PEMERINTAH KABUPATEN ~MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jin, Pemuda No. 558 Telp. (0321) 593178 Fax. 593178 Mojosari - Mojokerto BERITA ACARA PENGAWASAN PENAATAN LINGKUNGAN HIDUP Pada, har, jni, Um tangend 22. bulan Ofober...Taun 2017 di ec. Geolg kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama Drs. M. Aminudin Instansi Dinas Lingkungan Hidup Kab. Mojokerto NIP.NoPPLHD 621205 199003 1 O11 Pangkat/Gol Pembina Tk W/1Vb Jabatan Kabid, Penatan Lingkungan Hidup Beserta anggota Pengawas fs HE az Bambang | 19721123 200112 1 003. | Kasi. Pengawasan LH tadi Maly 19591010 198203 1.039 Peningkatan Kapasitas LH Zulfiqchar Machmud, ST 19850117 201003 1 001 Penyelidikan dan Pemeriksaan LH 4 | Ismail Saleh A.Md. 19890417 201001 1.001 | 5. | Eko Wibowo 19850617 200801 1 002 6 | Sunarto = 7_| Dhimas Pariz Rizky Seeara bersama-sama telah melakukan pengawasan dan pemantauan terhadap Perusahaan 2 Pebore Hebi Hoaire Pekhe, “BivPtudrere Hoth" Alamat DM Payer Kenertren Welan 49 Ds. Rerutan kee, Gechg . Telp./Fax O82) - 363 442 /se0190 Titik Koordinat F279, 88°S dan inse'8 46" 7 Pihak Perusahaan Nama Jabatan Melakukan pengambilan Foto/Video di lokasi Catatan temuan lapangan dalam pengawasan dan pemantauan adalah sebagai berikut Lampiran Berite Acara 1 dari 8 Wengetahui Petugas Perusahaan ( ) Petugas inspeksi : (.. )INFORMASI LIMUM = | pr. Pltere Holi Haare Pleo, Sektor industi Kechodan. “| 200 irra Tt " 9.999,08 » Jumlah karyawan too Oreng 9 Kapasitas produksi terpasang/izin = (sesuai RKL/RPL) 200 7 Kapasitas produksi ri co fae Produk/merek dagang Bahan baku ’ wahan penolong satus parmodalan (sal nese) ean Prosentase pemasaran eksport Prosentase pemasaran domestik 1, DOKUMEN LINGKUNGAN _KETENTUAN KETERANGAN, i | 1 | Dokumen Lingkungan || a.jenis dokumen (AMDAL/UKL- Dokumen ukL- upl | UPL/SPPL/lainnye _ | | [Brinstansipeneraitsuratrekemendasi — | Repel Rl Keb. Plepoker te - | [eNom bee / 1358 /4b - 203.4 /2015 | | [a tangeal = 18 September 2015 | | erkepenifian bin lingkungan ———~S~S*S*~*~S RY Ada] Proses [Tidak | oo —_____e — |_| Rinstansi Penerbit aun. hupok Meolerte hp). ku. Kob. nb. Peper _ 08/388 / PEP /41e- 20% /2016 29 Ebro 2016 usaha/kegiatan (perubahan kapasitas produksi, bhai, lvasan penambahan utilitas, dll) | 3 | Pelaporan pelaksanaan dokumen lingkungan [Semester 1 Tahun 2017 ‘Semester 2 Tahun 2016 semester 1 dan 2 (nomor dan tanggal pelaporan, | | | | instansi penerima laporan) ] sudan [__]Belum ‘Sudah se) Lampiran Berita Acara 2 dari & Mengetanui: Petugas Perusahaan ( Petugas Inspeksi :Keterangan lain-lain Il, PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR (PPA) | No KETENTUAN KETERANGAN | Potensi Pencemaran Air Limbah | Ada ] Tidak | [ jika Tidak (di pilih salah satu) Recycle [_] Produksi Kering Diolah di Kawasan | [jin Pembuangan Limbah Cair C4 Proses [—] Tidak Mempunyai @ Instansi Pemberi izin Guge Hepes Tanggal izin d, Masa Berlaku FIle aaa [¥ Badan Air Penerima g. Baku mutu a, Melakukan Pengujian 1b. Frekuensi Pengujlan ‘¢, Laboratorium Penguji 3 | Hasil Penentuan Baku Mutu Uji Kualitas Air limbah (6 bulan terakhir) | | | a. Resesvaian umiah jens parameter | [ J] Sesual [1] Tak |b. Pemenuhan hasil ujiterhadap MAL eo | quar | | ¢. Pencatatan debit dan pH harian [ Ya ] Tidak ‘etentuan teknis Pengendalian Pencemaran air omer Ope. Gusalin, Yop ED. Gawat Wop Rete & Unarrrte Fepebitni i a. Potensi sumber airlimbsh [Sistem pengolahan IPAL d. Kapasitas PAL an | | | e. Kaidah teknis PAL Keterangan - Flowmeter - _ _ > Pemisahan dengan saluran drainase v Indikasi by pass/pengenceran Koordinat titipenaatan a US. v9 | aT: WLP AU REF | Mengetahul: Petugas Perusahaan (0. red) Petugas Inspeksi : |- Titik pelepasan diatas 5 | permukaan air tinggi | | %. | Pengambilan sampel Air limbah (data primer) _ - No | Lokasi sampling | Waktu dan jumiah | Metode sampling | parameter lapangan (pH, suhu, cuaca) sample Keterangan lain-lain IIL PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA (PPU) [oT ~KETENTUAN = I _KETERANGAN _ - | [2 Sumber Pencemaran Emisi: | y ] Ada Tidak jenis Emisi imhemisi | fungsi bahanbakar | alat pengendali [2 Pengujian sumber udara emisi a, Melakukan Penguiian | | b. Frekuensi pengujian = ¢. Laboratorium penguji 3_| Hasil pemenuhan baku mutu udare emisi 6 | bulan terakhir : | |e Hasil uji/pemenuhan BMEU memenuhi atau tidak b. Melakukan pencatatan running hours/iaju | alir atau tidak 4 Pengujian udara ambien (khusus kawasan - Industri} a, Frekuensi pengujian | | b. Laboratorium penguji 3 [Sarena dan prasarana teimis To Tidak | Keterangen a. Lubang sampling (8020) |b. Tangea | © Platform 4, Flange [menutup lubang sampling) Lampiran Berita Acara 4 dari8 Mengetahui: Petugas Perusahaan (... e] Petugas Inspeksi :(. i| [Sumber — 16 Pelaporan hasil uji udara emi: | 2 ke BLH Mojokerto, BLH Prov. Jatim (nomor dan tanggal pelaporan, instansi penerima | laporan) Tampirkan Copy : bulan terakhir) imbilan sampel lokasi sampling LL pe Keterangan lain-lain IV, PENGELOLAAN LIMBAH PADAT/B3 semester 1 dan jenis sample r I aku mutu yang diacu | jumlah sample __KETERANGAN ] “Poy ade] Tidak Proses 4. Instansi pember! zin, b. Nomor gar Mejor Leda] UC / ue! Uwe oH/ r2le . tanggal izin 4. Masa beriaku We Fteum: wil ‘e. Limbah 3 yang diizinkan untuk disimpan Jenis Limbah ‘etentuan teknis limbah 83: =} | a. Memiliki TPS limbah B3 b.Papan nama c. Titik koordinat Tidak WW) | Ada | lw Keterangan | bol dan label Pemisahan jarak/olok Mengetehul: Petugas Perusahaan (.... Lampiran Berita Acara 5 dari 8 ) Petugas Inspeksi = (.7. Ventilasi, | oe T g.Pallet _ — wf | - v ce * = j- Log book 7 k. SOP penyimpanan a v iia : = i v Iie Seiuran ean baenenwonig meena oy [ecopen dumping p. Masa simpan ple Pengelolaan lanjutan limbah B3 (Ada/tidak ada) Transporter | jenis | kode manifest ‘aw oak | Notary | ear ketiga tiga Masa beraleku | kerja sama limbah pate’ ae (ee Fenaolah eee ea. taut 509/05) eeu Awe YU MU Jew: ful (M4 1 3/tu/ | ‘wiv eemeee . | | Pemanfaat | bo oe 4 Pelaporan manifest limbah 63 triwulan | |22.3,4 | (Nomor dan tanggal pelaporan, instansi |jpasedens anova 5 Lampiran copy: ijn TPS (83, manifest | akhir, MoU dg pinak we 3 | Keterangan lain-lain ‘Mengetahul= Petugas Perusahaan ( 2 Lampiran Berita Acara 6 dari 8 Petugas Inspeksi :(FAKTA ~ Peredekean Svelih mempuryai Dokumen URL~ UPL ~Pertobeon Such Prenpurzei TPS Labor Bi chy Periirennye ~Perutakan Suolth Menpumyois fain Lingkungan , -Persfshon fosleh Mlempungei PAL olan Periarranrya TEMUAN + Plow meter dh irYelet Ip trlok ook -P3k pook 701 Linbok £2 bolum exch = Belin releporkan pengelolean ebas Lindak BE yang obhelil Aan Pe Kantern BLN tab. Plopoherto Set 3 dulan boli. ~ elim melzperkan Pelablercon Pagelelian clon Perentauan Pobeimren Soa Seaarm rubn £ bulon sebealr. ~ dom Lim obtken delim ebupy I calls, ee, ater Cm Om din ta dan disaksikan olch yang bertandia tangan di bawah ini Wakil Perusahaan [No> NAMA | _JABATAN ma dy Nurul HiPayal | fe Se Playpen [2 hyde Eheireni’ teen SNGridar Pyy Wotan | Stars Linghaann Lampiran Berita Acara 7 dari 8 “Mengetahui —_ Petugas Perusahaan (. See) Petugas Inspeksi : (-asnsseeieierseneree)FAKTA ~ Peredekean Svelih mempunyai Dokumen URL~ UPL ~Perutobeon Suchh Prenpurgoi TPS Laibar 3 chy Rerioirannye —Perutakan Suclth Menpunyoi fain Linghungan -Rerasshan ‘aclek Plenpurgoi PAC olan Priainen rye TEMUAN = Plow meter A irYelet Ip trlok ook =P poole PL Limba £2 pohin ook = Belin releporkan pengelolean ches Lindak BE yang obhelil an he Kanterp BLH tab. Plopoherto Set x balan boli. ~fekin melperkon Pelattorcen Pogelelian elon Rerontaan Volemen UkL- UPL Secor tupr & buen sebelr. -tor Linbak yang ebletithen belon obupiban $ mn be bate ae yop Jom breobted * a hs seks Beh Demikian Berita Acara Per dan disaksikan oleh yang by enaatan Lingkungan Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya jangan di bawah ini Wakil Perusahaan a . T ee _JABATAN * dt Nurul Attayaly | Binder 2 teen Yhagida Pheu’ © NGidar_ Pap Weds | Stag Urglongnn Lampiran Berita Acara 7 dari 8 “Wengetanur Petugas Perusahaan ( concanted Petugas Inspeksi (. innerPetugas [Nee | 1 8 | | Drs, M. Aminudin Bambang Hariyono, ST Hadi Mulyono, S. AP Zulfigchar Machmud, $1 Ismail Saleh A.M. Eko Wibowo Sunarto Dhimas Fariz Rizky a Kabid. Penaatan LI | | | Kasi, Pengawasan LH 2 | Kasi. Peningkatan 3 | Kapasitas LH Kasi, Penyelidikan 4 | | dan Pememksaan LH | staf 5. gt a Stat 8 Lampiran Berita Acara 8 dari 8 Mengetahur= Petugas Perusahaan (nose Petugas Inspeksi :( =PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO DINAS LINGKUNGAN HIDUP UPT LABORATORIUM LINGKUNGAN | FORMULIR FM - 46 CATATAN PENGAMBILAN CONTOH LAPANGAN Tangeal Brae ely PPC ‘Nama Industri Alamat Jenis Contoh Lokasi Pengambilan Jam Pengambilan Metode Pengambilan Contoh Jumiah Contoh/Wadah Kode Contoh. Pengawetan Batas Maks. Waktu Simpan Parameter Uji DATA LAPANGAN No. Parameter Hasil Pengamatan KONDISI LINGKUNGAN 1. | Cuaca GE 2.__| Suhu [ | DATA [4 Tsuhu Contoh Kondisi Contoh yen 2 3._|pH 4. | DHL. DATA TAMBAHAN UNTUK AIR SUNGAI [a [ Debit sungat ~ [2 dumiah Titik Pengambilan Contoh ~ 37Tee I sel { CATATAN: — ‘ABNORMALITAS TAY OUT PENGAMBILAN CONTOH —e yer LS Cnpontlon | Create Petuggs PPC Pimpingy, Pes /} Yang Mewakili