11/06/2021 Análise da base de evidências para ABA e EIBI para autismo

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Análise da base de evidências para ABA e EIBI para autismo

Eric V. Larsson, Ph.D., LP, BCBA-D. (2012)

Uma impressão errônea indica que o tratamento do autismo carece de abordagens baseadas em evidências. No entanto, em
atualidade, Análise Comportamental Aplicada (ABA) e Intervenção Comportamental Intensiva Precoce (EIBI) são
possivelmente os melhores exemplos de cuidados de saúde comportamentais baseados em evidências. Em contraste com o folclore aquele
ouve, revisões independentes concordam consistentemente que os tratamentos ABA e EIBI para o autismo são eficazes, e
que o extenso corpo de pesquisa atende a altos padrões de evidência.

Duas dessas análises independentes são destacadas aqui.

Uma revisão bem conhecida foi conduzida para a Divisão 53 da American Psychological Association (a
Sociedade de Psicologia Clínica da Criança e do Adolescente). O seguinte foi concluído:

“Ensaios clínicos randomizados demonstraram efeitos positivos em curto prazo e

estudos de longo prazo. A evidência sugere que os programas de intervenção precoce são de fato
benéfico para crianças com autismo, muitas vezes melhorando o funcionamento do desenvolvimento e
diminuindo os comportamentos desadaptativos e a gravidade dos sintomas no nível da análise de grupo. ”
(Página 8).

“O tratamento de Lovaas vai ao encontro de Chambless e colega (Chambless et al., 1998 ;; Chambless et
al., 1996) critérios para 'bem estabelecidos ”' (Página 8).

“Em todos os estudos que citamos, melhorias na linguagem, comunicação e QI, e

redução na gravidade dos sintomas do autismo indicam que os principais sintomas do autismo aparecem
maleável na primeira infância ” (página 30).

Rogers, SJ e Vismara, LA (2008). Tratamentos abrangentes baseados em evidências para os primeiros

autismo. Jornal de Psicologia Clínica da Criança e do Adolescente . 37, 8-38.

Em outra revisão, o estado do Havaí convocou uma Força-Tarefa do Departamento de Saúde para identificar evidências
tratamentos baseados em saúde mental infantil. Os objetivos gerais da força-tarefa eram ampliar e
atualizar o resumo das informações científicas usadas para orientar as decisões sobre os cuidados com as crianças. O relatório
fornece uma extensa revisão dos principais resultados de pesquisas randomizadas e controladas para psicossociais

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crianças. O comitê
tratamentos para determinados agrupou
distúrbios suas descobertas
e representados em umem resumo
"famíliasdode“M
tratamento"
enu Azul”.de semelhantes

Com relação ao tratamento do autismo, o relatório “Hawaii Blue M enu” declarou:

“Duas famílias de tratamento demonstraram o melhor suporte. Tratamento Comportamental Intensivo foi
bem-sucedido em três (3) estudos, superando os tratamentos alternativos em dois (2) deles, e
batendo um controle sem tratamento em um (1). Da mesma forma, o Treinamento Intensivo de Comunicação foi

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também teve sucesso em três (3) estudos, superando os tratamentos alternativos em dois (2) deles, e
batendo um controle sem tratamento em um (1) estudo. ” (Página 16).

“Esses resultados são bastante promissores em termos de tamanho de efeito, embora deva ser destacado que o
variáveis de resultado para esses estudos envolveram principalmente reduções na frequência de
comportamentos ou aumentos na comunicação social ou outras formas de troca social (por exemplo,
tirando). Nenhum desses estudos afirmou que as crianças eram ―livres de autismo após o
programas de intervenção. No entanto, essas descobertas representam uma extraordinária
melhoria em relação à base de evidências para intervenções para transtornos do espectro autista no
Relatório Bienal anterior. ” (Página 18).

“A forma do perfil sugere que todos os tratamentos de sucesso para o espectro autista
distúrbios envolvem o ensino de habilidades de comunicação e modelagem de
comunicação ou outros comportamentos. Outras estratégias incluem o treinamento não verbal
comunicação (habilidades sociais), ensinando pais e professores a elogiar os comportamentos desejados,
e o estabelecimento de metas emparelhado com o ensaio intensivo e reforço de comportamentos
consistente com esses objetivos (ou seja, treinamento experimental discreto). ” (Página 19).

Chorpita, BF & Daleiden, EL (2007). Relatório bienal de 2007: psicossocial eficaz

intervenções para jovens com necessidades comportamentais e emocionais. Criança e adolescente
Divisão de Saúde M ental, Honolulu: Departamento de Saúde do Havaí.

Aqui estão duas outras declarações de recentes análises científicas objetivas do EIBI.

“A recuperação em crianças com TEA por meio de intervenções comportamentais e educacionais parece
possível em uma minoria significativa de casos. ” (página 360).

Helt, M ., Kelley, E., Kinsbourne, M ., Pandey, J., Boorstein, H., Herbert, M ., & Fein, D.
(2008). As crianças com autismo podem se recuperar? Se sim, como? Revisão de Neuropsicologia. 18,
339-366. (Os autores são psicólogos e pediatras da Universidade de
Connecticut, Queen's University, New School, Children's Hospital of Philadelphia,
e Hospital Geral de M assachusetts).

“O peso das evidências científicas atualmente disponíveis, no entanto, indica que ABA deve ser
vista como a abordagem de tratamento ideal e abrangente em crianças pequenas com TEA. ”

Barbaresi, WJ, Katusic, SK, & Voigt, RG (2006). Autismo: uma revisão do estado do
ciência para médicos pediátricos de atenção primária à saúde. Arquivos da Pediatria e do Adolescente
Medicine , 160. 1167-1175. (Os autores são pediatras da Clínica M ayo e da
Universidade de Harvard).

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Quarenta
destes, oseautores
cinco dessas revisões
refutam independentes,
sistematicamente meta-análises
as evidências e parespara
publicadas estão
oslistadas na bibliografia
tratamentos do autismo abaixo. Em nenhum
com ABA. O
as revisões são avaliações críticas - em muitos casos, outros tratamentos não ABA são atribuídos a categorias
como "evidência insuficiente", "não comprovada" ou mesmo "potencialmente prejudicial".

No entanto, cada revisão cita os resultados positivos óbvios da ABA e do EIBI e aceita-os como comprovados. A maioria
As conclusões “negativas” que são oferecidas são:
1) ABA não cura todas as crianças com autismo
2) ABA não é o único tratamento estabelecido, nem é claramente o melhor tratamento
3) Não existem meios bem estabelecidos para identificar os melhores candidatos para o tratamento

Deve-se notar que as conclusões acima podem ser tiradas sobre qualquer tratamento médico que já
goza de cobertura total, portanto, não deve ser motivo para negar a cobertura para a ABA.

(2011) Eric V. Larsson, Ph.D., LP, BCBA

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No entanto, persiste a impressão leiga de que existem revisões “negativas” na literatura. M as vamos olhar para
o que dizem os comentários “negativos”. A seguir está a publicação recente mais cética na área científica
literatura. M as veja uma de suas declarações finais.

“Há poucas dúvidas agora de que a intervenção comportamental intensiva precoce é altamente eficaz para
algumas crianças. No entanto, os ganhos não são universais, e algumas crianças ganham apenas modestos
progresso, enquanto outros mostram pouca ou nenhuma mudança, às vezes após períodos extremamente longos em
tratamento." (página 36).

Howlin, P., M agiati, I., & Charman, T. (2009). Revisão sistemática de comportamento inicial intensivo
intervenções para crianças com autismo. American Journal on Intelectual e
Deficiências de desenvolvimento. 114. 23-41. (Os autores são professores do Instituto de
Psiquiatria, King's College (Londres, Reino Unido) e University College, Londres, Institute of
Saúde Infantil).

Outras análises “negativas” podem excluir a maioria das pesquisas ABA, aplicando critérios altamente restritivos
para o que qualifica como evidência.

Por exemplo, existe a Avaliação Comparativa da Eficácia publicada pela AHRQ em 2011. M as, embora
este relatório também foi citado como “negativo”, ver suas principais conclusões sobre ABA e EIBI
intervenções.

“As evidências apóiam uma intervenção precoce intensiva de comportamento e desenvolvimento, incluindo o
Modelo da Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA) / Lovaas e modelo Early Start Denver
(ESDM) para melhorar o desempenho cognitivo, habilidades de linguagem e comportamento adaptativo em
alguns grupos de crianças. ” (página vi).

“As evidências sugerem que as intervenções com foco no fornecimento de treinamento aos pais e
terapia comportamental (TCC) para estimular habilidades sociais e gerenciar comportamentos desafiadores
pode ser útil para crianças com ASDs para melhorar a comunicação social, o uso da linguagem e
potencialmente, gravidade dos sintomas. (página vi).

Os qualificadores "negativos" dessas conclusões são declarados como:

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“Todos esses estudos precisam ser replicados, e um foco específico é necessário para caracterizar quais
as crianças têm maior probabilidade de se beneficiar. ” (página vi).

“Faltam informações sobre modificadores de eficácia, generalização de efeitos fora do

contexto de tratamento, componentes de terapias multicomponentes que impulsionam a eficácia e
preditores do sucesso do tratamento. ” (página vi).

Em comparação com os comentários acima, estas são as conclusões claramente negativas sobre o tradicional
tratamentos biomédicos que atualmente são amplamente cobertos por apólices de seguro:

“Nenhuma intervenção médica atual demonstra benefícios claros para a comunicação social ou
sintomas em ASDs. ” (página vi).

“Poucas evidências estão disponíveis para avaliar outras intervenções comportamentais, terapias de saúde aliadas,
ou medicina complementar e alternativa. ” (página vi).

Warren, Z., Veenstra-VanderWeele, J., Stone, W., Bruzek, JL, Nahmias, AS, Foss-Feig,
JH, Jerome, RN, Krishnaswami, S., Sathe, NA, Glasser, AM , Surawicz, T., &
M cPheeters, M L (abril de 2011). Terapias para crianças com transtornos do espectro do autismo.
Revisão Comparativa da Eficácia nº 26 . (Preparado pelo Vanderbilt Evidence-based
Centro de Prática sob o Contrato Nº 290-2007-10065-I.) Publicação AHRQ Nº 11-
EHC029-EF. Rockville, M D: Agency for Healthcare Research and Quality. Disponível em:
www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

(2011) Eric V. Larsson, Ph.D., LP, BCBA

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Análise Aplicada do Comportamento (ABA) e EIBI Página 4

O relatório AHRQ chegou a essas conclusões positivas sobre ABA e EIBI, apesar de excluir um grande
número de estudos, incluindo todos os estudos publicados antes de 2000. No entanto, o relatório AHRQ ainda encontrou 78
estudos de intervenções comportamentais, que incluíram 34 estudos de EIBI que preencheram seus critérios de inclusão.

Outras análises “negativas” citadas são normalmente relatórios proprietários publicados de forma privada. Por exemplo, o
O relatório da Kaiser Blue Cross não ofereceu declarações positivas (Rothenberg & Samson, 2009). No entanto em
sua metodologia, eles limitaram sua análise a apenas 16 estudos, das centenas disponíveis, e
concluiu que mais pesquisas precisam ser feitas. Curiosamente, ao contrário da revisão AHRQ, este relatório
não comentar sobre a falta de dados comparáveis para medicamentos psicotrópicos, mas as seguradoras
cobrir prontamente tal tratamento.

Três outras áreas de pesquisa, que não foram abordadas pelo relatório AHRQ ou pelos relatórios proprietários, são
o seguinte: análises de custo-benefício, meta-análises da magnitude do efeito e análises diretas de
melhoria do comportamento. Aqui estão alguns exemplos de conclusões desses campos de pesquisa.

Análises de custo-benefício

“De acordo com os parâmetros do nosso modelo, a expansão do IBI para todas as crianças elegíveis representa um custo
política de economia em que os custos totais de cuidados para indivíduos autistas são mais baixos e os ganhos em
anos de vida sem dependência são mais elevados. (página 136).

M otiwala, SS, Gupta, S., Lilly, M D, Ungar, WJ e Coyte, PC (2006). O custo-

eficácia de expandir a intervenção comportamental intensiva para todas as crianças autistas em
Ontário. Healthcare Policy , 1, 135-151 .. (Os autores são membros do Departamento de
Política, Gestão e Avaliação de Saúde da Universidade de Toronto, ON).

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M eta-análises de magnitude de efeito

“Os resultados sugeriram que uma intervenção ABA abrangente de longo prazo leva a (positivo)
efeitos médios a grandes em termos de funcionamento intelectual, desenvolvimento da linguagem,
aquisição de habilidades de vida diária e funcionamento social em crianças com autismo. Apesar
efeitos favoráveis foram aparentes em todos os resultados, resultados relacionados à linguagem (IQ,
linguagem receptiva e expressiva, comunicação) foram superiores ao QI não verbal, social
habilidades funcionais e de vida diária, com tamanhos de efeito próximos de 1,5 para receptivos e
linguagem expressiva e habilidades de comunicação. Os tamanhos de efeito dependente da dose eram aparentes
por níveis de horas totais de tratamento para as pontuações compostas de linguagem e adaptação. ” (página
387).

Virues-Ortega, J. (2010). Intervenção analítica de comportamento aplicada para autismo no início

infância: M eta-análise, meta-regressão e meta-análise de dose-resposta de múltiplos
resultados. Revisão de psicologia clínica. 30, 387-399. (O autor é professor de
psicologia na Universidade de M anitoba).

Análises do efeito direto do ABA em distúrbios comportamentais clinicamente significativos

“A tecnologia de intervenção disponível é razoavelmente eficaz na redução de comportamentos problemáticos

realizada por pessoas com deficiências de desenvolvimento, incluindo autismo. Reduções de 80%
ou mais foram relatados em metade a dois terços das comparações. Reduções de 90% ou
maiores foram relatados para todas as classes de comportamento problemático, e com indivíduos com todos
etiquetas de diagnóstico. ” (página 429).

Horner, RH, Carr, EG, Strain, PS, Todd, AW, & Reed, HK (2002). Comportamento problemático
intervenções para crianças com autismo: uma síntese de pesquisa. Journal of Autism
e Transtornos do Desenvolvimento. 32, 423-446. (Os autores são professores da Universidade
de Oregon, a Universidade Estadual de Nova York em Stony Brook e a Universidade de
Colorado).

(2011) Eric V. Larsson, Ph.D., LP, BCBA

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Análise Aplicada do Comportamento (ABA) e EIBI Página 5

“Nos últimos 8 anos, 66 estudos com rigor metodológico forte ou aceitável foram
conduzido e publicado. Esses estudos foram realizados com mais de 500 participantes,
e avaliaram intervenções com diferentes agentes de entrega, métodos, habilidades-alvo e
definições. Coletivamente, os resultados desta síntese mostram que há muitas evidências de apoio para
o tratamento dos déficits sociais no autismo. ” (página 161).

Reichow, B. & Volkmar, FR (2010). Intervenções de habilidades sociais para indivíduos com autismo:
Avaliação de práticas baseadas em evidências em uma estrutura de síntese de melhores evidências.
Journal of Autism and Developmental Disorders. 40, 149-166. (Os autores são
professores do Centro de Estudos Infantis da Universidade de Yale, New Haven, CT).

Pesquisadores e médicos dedicados dão as boas-vindas ao desafio de estender ainda mais a eficácia do ABA
para mais crianças, e continuam a inovar para fazê-lo. Mas é claro que todos os círculos profissionais agora
concordam que há evidências generosas e suficientes para endossar a cobertura pública e privada de
tratamento ABA responsável e Intervenção Comportamental Intensiva Precoce.

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Bibliografia de revisões das evidências para intervenção comportamental intensiva precoce por
Painéis Independentes, por meta-análise e por Revisão por Pares, Organizado por Mais Recentes
Publicação:

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(2011) Eric V. Larsson, Ph.D., LP, BCBA

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