LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH TN. H PADA PASIEN DENGAN

ANEMIA DI RUANG CEMPAKA RSU KABUPATEN TANGERANG

Oleh :
ANISA PUTRI
220510035

Diketahui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Ela Susilawati, S. Kp, M. Kep) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TANGERANG SELATAN
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
Keperawatan Medikal Bedah STIKes BANTEN

DATA DEMOGRAFI
Nama : Tn. H
Usia : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Kp. Salembaran Jaya
Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2022
Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Usia : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Keluarga
Pekerjaan : Buruh
PENGKAJIAN
Waktu masuk rumah sakit
Tanggal : 16 Juli 2022
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD :96/60 mmHg, N: 88x/mnt, RR : 20x/mnt,
Suhu: 36,50C
Masuk dari ruang : UGD
Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medis : Anemia
2. Keluhan utama : Mual
3. Riwayat kesehatan sekarang : pasien masuk ugd dengan keluhan mual, diare,
demam dan mau transfusi darah. Pada saat dilakukan pengakjian pada tanggal 18 Agustus
pasien mengatakan hb rendah dan sudah melakukan transfusi darah, mengeluh mual pada saat
 hendak makan atau saat mencium aroma makanan yang dikasih. pasien juga mengatakan sakit
kepala seperti kliyengan tapi hilang timbul.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Dirawat di RS sebelumnya : Tidak
b. Operasi yang pernah dijalani : Tidak ada
c. Alergi makanan & obat-obatan : Tidak ada
d. Tranfusi darah : Tidak ada
e. Apakah merokok? : Tidak
f. Apakah mengkonsumsi alkohol? : Tidak
g. Apakah mengkonsumsi narkoba? : Tidak
h. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada

PENGKAJIAN SISTEM
Pola biologis & psikologis
No Pola Sebelum sakit Selama sakit
1. Nutrisi Frekuensi makan 3x/hari porsi Selama dirawat dirumah
makan habis sakit pasien mengatakan
Minum kurang lebih 2 liter/hari nafsu makan berkurang
pasien minum sebanyak 1.5
liter/hari
2. Eliminasi BAB lancar warna kuning dan pasien mengatakan
tidak ada darah mengalami diare frekuensi
BAK lancar frekuensi tidak 3-4 kali/perhari
dapat dihitung karena tergantung pasien mengatakan BAK
dari banyak atau sedikitnya nya lancar frekuensi 4-5
minum kali/hari
3. Istirahat tidur Tidur nyenyak tidak ada pasien mengatakan tidur
gangguan, waktu tidur malam 8 seperti biasa 8 jam/hari
jam/hari
4. Aktivitas dan Menjalankan aktivitas seperti pasien mengatakan
latihan biasa seperti bekerja aktivitas dibantu sebagian
 oleh keluarga

5. Personal hygiene pasien mandi 2x/hari, mampu Selama dirumah sakit

melakukan kebersihan diri pasien mandi 2x/hari hanya
sendiri dilap dengan handuk basah
dan dibantu oleh keluarga

Aspek psikososial
1. Pola komunikasi Saat dilakukan pengkajian pasien mengerti apa yang
ditanyakan oleh perawat
2. Afek/emosi Pasien merasa gelisah
3. Orientasi Pasien mampu menawab pertanyaan tentang hari, waktu,
tempat dan alamat
4. Orang paling dekat Pasien paling dekat dengan istri
dengan klien
5. Konsep diri 1. Identitas
Pasien mengatakan namanya Tn. H pasien
mengatakan sudah menikah
2. Citra tubuh
Pasien mengatakan takut karena penyakitnya tapi
tetap harus mengikuti proses pengobatan karena
untuk kesembuhan
3. Harga diri
Pasien mengatakan menerima perubahan yang
ada pada dirinya karena semua adalah kehedak
tuhan
4. Peran
Pasien mengatakan sudah merasa mampu jadi
suami yang baik, hubungan dengan istri, anak
anaknya, keluarga serta teman temannya juga
baik-baik saja
 5. Ideal diri
Pasien ingin merawat hingga sembuh

Hasil pengkajian sistem

1. Sistem kardiovaskular
Dari hasil inspeksi didapat konjungtiva anemis, mukosa mulut kering. Berdasarkan hasil
palpasi tidak ada nyeri, TD: 96/60 mmHg, N: 88x/mnt, RR: 20x/mnt.
2. Sistem respirasi
Respirasi 20x/menit. Berdasarkan hasil inspeksi bahwa hasil pasien tidak sesak,
pergerakan rongga dada simetris. Didapatkan suara nafas vesikuler dan tidak ada suara
nafas tambahan.
3. Sistem pencernaan
Berdasarkan hasil inspeksi pada mulut didapatkan hasil bahwa rongga mulut bersih, tidak
ada lesi atau bau mulut, tidak ada pembengkakan pada tonsil, gigi dan gusi lengkap.
Berdasarkan hasil palpasi didapatkan refleks menelan normal. Berdasarkan hasil inspeksi
pada abdomen didapatkan tidak ada pembengkakan
4. Sistem eliminasi/perkemihan
Frekuensi BAK 4-5x/hari.
5. Sistem integumen
Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi didapatkan bahwa warna kulit sawo matang, kulit
kering, turgor kulit elastis <3detik, tidak ada luka, suhu : 36,50C
6. Sistem persyarafan
Keadaan umum compos mentis, kesadaran GCS 15 = E(4), M(6), V(5), respon terhadap
stimulus normal. Orientasi waktu baik dengan ketepatan dalam orientasi waktu, tempat
dan orang. Fungsi memori baik

7. Sistem Muskuloskeletal
pasien terlihat banyak berbaring dengan posisi semifowler karena pasien merasa lemas.

Pemeriksaan Penunjang
Obat Oral
- New Diatab (max 12 tab/h) 2 tab setiap diare
- Loperamide Extra 2 tab
- PCT 3x500 mg
- Cucralfal 3x10 mg
Obat Suntik
- Ciprofloxacin 2x400 mg
- OMZ 2x40 mg
- Ondan 3x4 mg
Hasil laboratorium
Test Result Reference Units
Hemoglobin 7.5 13.2 – 17.3 g/dl
Lekosit 7.46 3.80 – 10.60 x10ˆ3/ul
Hematokrit 22 40 - 52 %
Trombosit 474 140 – 440 x10^3/uL
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. H Usia : 51 Tahun

Diagnosa Medis : Anemia No. RM : 00303991
Bed/Ruang : Pav. Cempaka
NO DATA (SIGN SYMPTON) PENYEBAB (ETIOLOGI) MASALAH
(PROBLEM)
1. DS : Klien mengatakan Anemia
transfusi darah sudah 4
kantong. Kadar HB
DO : Perfusi Perifer Tidak
- Hb : 7.5 Komparten sel penghantar oksigen/zat Efektif
- TD : 96/60 mmHg nutrisi ke sel <
- RR : 20x/mnt
- N : 88x/mnt Perfusi Perifer Tidak Efektif
- S : 36,50C
- Kulit klien tampak
kering
2. DS : Klien mengatakan Anemia
merasa mual saat hendak
makan atau mencium aroma Suplai O2 dan nutrisi ke jaringan 
makanan, klien juga
Gastro intestinal
mengatakan sakit kepala
seperti kliyengan hilang
Penurunan kerja GI Nausea
timbul .
DO :
Kerja lambung 
- BB : 54 kg
- Klien tampak lemas
Asam lambung 

Nausea
 Masalah keperawatan berdasarkan prioritas masalah :
1. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
2. Nausea (D. 0076)

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. H Usia : 51 Tahun
Diagnosa Medis : Anemia No. RM : 00303991
Bed/Ruang : Pav. Cempaka
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Kriteria Hasil Intervensi
1. Perfusi Perifer tidak Perfusi Perifer (L.02011) Perawatan Sirkulasi (I.02079)
efektif Setelah dilakukan tindakan Obervasi
keperawtan diharapkan perfusi 1. Periksa Sirkulasi Perifer (nadi
perifer meningkat dengan perifer, edema, suhu)
kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor risiko gangguan
1. Warna kulit pucat sirkulasi
menurun 3. Monitor panas kemerahan, nyeri,
2. Tekanan darah sistolik atau bengkak pada ekstremitas
membaik Terapeutik
3. Tekanan darah diastolik 4. Hindari pengukuran tekanan darah
membaik pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
Edukasi
5. Anjurkan berhenti merokok
6. Anjurkan berolahraga rutin
2. Nausea Luaran : Manajemen Mual (I.03117)
Tingkat Nausea (L.08065) Observasi :
Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi pengalaman mual
keperawatan diharapkan 2. Identifikasi dampak mual terhadap
tingkat nausea menurun kualitas hidup
dengan kriteria hasil : 3. Monitor mual
1. Nafsu makan Terapeutik :
meningkat 4. Kendalikan faktor lingkungan
2. Keluhan mual menurun penyebab mual (mis. Bau tak
3. Perasaan asam dimulut sedap)
menurun 5. Kurangi atau hilangkan keadaan
4. Wajah pucat membaik penyebab mual (mis. kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
6. Berikan makanan dalam jumlah
kecil dan menarik
Edukasi :
7. Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
8. Anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang
mual
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual (mis. Tarik
napas dalam)
Kolaborasi :
10. Kolaborasi pemberian antiemik,
jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. H Usia : 51 Tahun

Diagnosa Medis : Anemia No. RM : 00303991
Bed/Ruang : Pav. Cempaka
NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN PARAF
DX KEPERAWATAN &
NAMA
PELAK
SANA
1. Kamis Observasi S: pasien mengatakan masih merasa Anisa
18-8-22 1. Memeriksa Sirkulasi lemas Putri
Perifer (nadi perifer, O:
edema, suhu) - pasien masih tampak lemas
E/F : N : 98x/mnt - Hb :7,5
S : 36,10C, tidak ada A : Masalah teratasi sebagian
edema P : lanjutkan intervensi nomor
2. Mengidentifikasi faktor 1,2,3,4
risiko gangguan sirkulasi
E/F : Hb : 7,5
3. Memonitor panas
kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
E/F : tidak ada kemerahan,
nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas.
Terapeutik
4. Menghindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 E/F : mengukur tekanan
darah di bagian lengan kiri
TD : 96/60 mmHg
Edukasi
5. Menganjurkan berhenti
merokok
E/F : pasien mengatakan
tidak merokok
6. Menganjurkan berolahraga
rutin
E/F : pasien mengatakan
sering olahraga setiap 1
minggu sekali
2. Kamis Observasi S: Anisa
8-8-22 1. Mengidentifikasi - Pasien mengatakan masih Putri
pengalaman mual mual pada saat hendak
E/F : mual pada saat makan dan pada saat
hendak makan atau mencium orma makanan
mencium aroma makanan yang menyengat
2. Mengidentifikasi dampak - Pasien mengatakan tidur
mual terhadap kualitas nyenyak seperti biasa
hidup O :
E/F : pasien tidak napsu - pasien tampak lemas
makan A : Masalah teratasi sebagian
3. Memonitor mual P : lanjutkan intervensi nomor
E/F : Frekuensi pada saat 4,5,6,8,10
hendak makan atau pada
saat mencium aroma
makanan, durasi tidak
menentu, tingkat
keparahan sedang
Terapeutik
4. Meminimalkan faktor
lingkungan penyebab mual
E/F : pasien masih merasa
mual jika mencium aroma
makanan yang menyengat
5. Mengurangi atau
menghilangkan keadaan
penyebab mual
E/F : pasien masih merasa
ketakutan pada saat
hendak makan karena
takut mual
6. Memberikan makanan
dalam jumlah kecil dan
menarik
E/F : makanan telah
disediakan oleh ahli gizi
Edukasi
7. Menganjurkan istirahat
dan tidur yang cukup
E/F : pasien tidur 8 jam
perhari dari jam 9 malam -
5 pagi
8. Menganjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang
mual
E/F : sebelum dan sesudah
makan pasien sikat gigi
terlebih dahulu
 9. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
E/F : mengajarkan teknik
napas dalam
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian
antiemik
E/F : Pemberian obat
Ondan 3x4 mg
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx Hari & Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan Tanggal
Perfusi Perifer Jum’at, 19 S : Anisa
Tidak Epektif Agustus - Pasien mengatakan lemas sudah berkurang Putri
2022 O:
- N : 85x/mnt
- S : 36,7 oC
- Hb : 11,5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
I:
1. Memeriksa Sirkulasi Perifer (nadi perifer,
edema, suhu)
E/F : N : 98x/mnt
S : 36,10C, tidak ada edema
2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi
E/F : Hb : 11,5
3. Memonitor panas kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
E/F : tidak ada kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas.
4. Menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
E/F : mengukur tekanan darah di bagian
lengan kiri TD : 96/60 mmHg
E:
S : Pasien mengatakan lemas sudah berkurang
tidak seperti kemarin
O:
- N : 88x/mnt
- S : 36,5oC
- Hb : 11,5
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi, 1,2 dan 4
R:
Nausea Jum’at, 19 S : Anisa
Agustus - Pasien mengatakan rasa mual sedikit Putri
2022 berkurang
- Pasien mengatakan masih terasa mual pada
saat hendak makan atau mencium aroma
makanan
O:
- Pasien masih sedikit terlihat lemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 4,5,6,8 dan 10
I:
4. Meminimalkan faktor lingkungan penyebab
mual
E/F : pasien sudah tidak mual jika
mencium aroma makanan yang menyengat
5. Mengurangi atau menghilangkan keadaan
penyebab mual
E/F : pasien sudah tidak merasa ketakutan
pada saat hendak makan karena takut mual
6. Memberikan makanan dalam jumlah kecil
dan menarik
E/F : makanan telah disediakan oleh ahli
gizi
8. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
E/F : mengajarkan teknik napas dalam
9. Kolaborasi pemberian antiemik
E/F : Pemberian obat Ondan 3x4 mg
E : Pasien mengatakan rasa mual sudah berkurang
R: