PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAJAR BULAN
Jl. K. H. Burhanuddin Desa Pajar Bulan Kecamatan Semende Darat Ulu Kabupaten Muara Enim
Kode Pos : 31356 Provinsi Sumatera Selatan Telp :085764566526 Fax : -, Website : -, Email : puskespajarbulan@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN KONSULTASI GIZI

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Yth. Ahli Gizi Tanggal : Dokter Penanggung Jawab :

Mohon Dilakukan : Analisis Asupan Makanan Konseling Gizi

Berat badan : kg
Tinggi badan : cm

Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting:

Diagnosis Medis :

Pengobatan Penting :

PENDAPAT AHLI GIZI

Assesment Gizi :
A. Antropometri
BB : kg LILA : cm IMT :
TB : cm Perubahan BB : kg Status Gizi :
B. Biokimia :

C. Fisik/ Klinik :

D. Riwayat Gizi :

E. Riwayat Personal :

Diagnosis Gizi :

Intervensi :
A. Tujuan :
B. Intervensi Gizi :
C. Konseling Gizi/ Edukasi :

Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi :

Petugas Gizi

(………………………..)