TIM PENGURUS

PT KALMAR JAYA (DALAM PKPUS)

PERKARA NO. 235/PDT.SUS-PKPU/2022/PN NIAGA JKT.PST JO.
NO. 30/PDT.SUS.PAILIT/2022/PN.NIAGA.JKT.PST

FORMULIR PENGAJUAN TAGIHAN KONSUMEN APARTEMEN

Pada hari ini, Rabu _, tanggal 28 September 2022, pukul 12 : 22 . WIB, di

Tangerang

Telah mengajukan tagihan atas nama Tirta Budiawan

dengan sifat tagihan PREFEREN/SEPARATIS/KONKUREN*, dengan rincian identitas yang
mengajukan tagihan beserta rincian tagihan sebagai berikut :
Identitas Yang Mengajukan Tagihan :
Nama/Kuasa : (1). Jamaslin James Purba, S.H., M.H.
(2). Intan Permata Sari, S.H.
(3). Ignatius Janitra, S.H., M.H
(4). Alvian M. Tambunan, S.H
(5). Nehemia Yuda Wijaya S.H
(6). Dr. Megawati Prabowo S.H., M.Kn

Alamat : Wisma Nugra Santana, Jl. Jenderal Sudirman No.7-8, RT.10/RW.11, Karet
Tengsin, Kecamatan Tanah Abang, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 10220

Alamat email : nehemiayudawijaya1@gmail.com

jameslaw@cbn.net.id
ignjanitra@gmail.com

Nomor HP : +62 8112996968 (Nehemia Yuda)

Rincian Unit Apartemen :

Lokasi : La marine Lantai :5

Tower : 2 Nomor Unit : 28

Tipe Unit :Donatello Cara Pembayaran : cash bertahap

Harga Unit:
Harga Unit (Tanpa PPn) : 254807272
Harga Unit (dengan PPn) : 280288000

Kewajiban PT Kalmar Jaya (Dalam PKPUS) (yang belum terlaksana)

No. Permintaan Konsumen Checklis

t (✓/X)
(1). Refund / Uang X
(2). AJB X
(3). Sertipikat X
(4). Serah Terima Unit Apartment X
(5). Lain-Lain (Ganti Unit, Peralihan Hak, dll)
Keterangan: ..................................................................
 Rincian Tagihan yang diajukan :

No. Tagihan Rupiah (IDR) Mata Uang Asing

254807272
1. Pokok

2. Bunga

3. Denda
8408640
4. Tagihan lain-lain
263215912
TOTAL TAGIHAN (tanpa
PPn)
288696640
TOTAL TAGIHAN
(Dengan PPn)

Catatan Lain:

(Tirta Budiawan ) *Note : Dicoret oleh

KREDITOR/KUASA Pengurus

Sovereign Plaza15th Fl Suite B

Jl. T.B Simatupang Kav. 36, Jakarta
Selatan
Email:penguruskalmarjaya@gmail.c
om 0812-9009-0525
 TIM PENGURUS
PT. KALMAR JAYA (DALAM PKPUS)

Dengan dokumen-dokumen pendukung berupa :

Surat Kuasa (Jika Dikuasakan) Bukti Pelunasan

x
KTP Penerima Kuasa Perjanjian Kredit (Jika Pembayaran KPA) PJB
x
KTP Konsumen atau PPJB
x x
X Surat Pemesanan Unit Apartement Akta Jual Beli (AJB)
x Bukti Pembayaran/Kwitansi Daftar Berita Acara Serah Terima (BAST)
Angsuran Dokumen Lainnya :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… Bahwa
dokumen tersebut diatas diajukan dan diterima dalam bentuk Fotocopy.
Demikian Tanda Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Yang Mengajukan Yang Menerima

(Tirta Budiawan) ( )

Halaman 2 dari 2