Metabolizmi i proteinave në pacientët me insuficiencë renale

kronike: Roli i uremisë dhe dializës

Metabolizmi i proteinave në pacientët me insuficiencë renale kronike: Roli i uremisë dhe dializës.
Individët me insuficiencë renale kronike (CRF) kanë një prevalencë të lartë të kequshqyerjes me energji
proteinike. Ka shumë shkaqe për këtë gjendje, ndër të cilat ndoshta është reduktimi i marrjes së lëndëve
ushqyese nga anoreksia. Në pacientët e padializuar me CRF, marrja e energjisë është shpesh nën sasinë
e rekomanduar; në pacientët me dializë të mirëmbajtjes, si proteinat dietike ashtu edhe marrja e
energjisë janë shpesh nën nevojat e tyre. Edhe pse një numër studimesh tregojnë se minjtë me CRF kanë
rritur katabolizmin e proteinave në krahasim me kafshët e kontrollit, provat më të fundit sugjerojnë se
rritja e katabolizmit në minjtë CRF është kryesisht, nëse jo tërësisht për shkak të acidemisë, veçanërisht
nëse këto kafshë krahasohen me kontrollin e ushqyer me çifte. minjtë. Studimet te njerëzit me CRF të
avancuar tregojnë gjithashtu se acidemia mund të shkaktojë katabolizëm të proteinave. Në të vërtetë,
studimet e ekuilibrit të azotit dhe marrja dhe lirimi i aminoacideve dhe studimet kinetike izotopike
tregojnë se tek individët e padializuar me CRF, të cilët nuk janë acidemikë, aftësia e tyre për të ruajtur
proteinat e trupit kur konsumojnë dieta të ulëta proteinike dhe kërkesat e tyre dietike për proteina
duket të jenë normale. . Për pacientët që i nënshtrohen hemodializës së mirëmbajtjes ose dializës
kronike peritoneale, kërkesat për proteina dietike duket të jenë të rritura. Nevoja e shtuar për proteina
është pjesërisht për shkak të humbjeve në dializë të komponimeve të tilla azotike biologjikisht të
vlefshme si aminoacidet, peptidet dhe proteinat. Megjithatë, shuma e nevojave të proteinave dietike
për pacientët me CRF (rreth 0.60 g/kg/ditë) dhe humbjet e aminoacideve, peptideve dhe proteinave nga
dializa nuk janë të barabarta me kërkesat e dukshme të proteinave dietike për shumicën e pacientëve
me dializë të mirëmbajtjes. Kjo mospërputhje mund të jetë për shkak të një gjendjeje kronike të
katabolizmit në pacientin me dializë të mirëmbajtjes klinikisht të qëndrueshme që nuk është i pranishëm
në individin e padializuar klinikisht të qëndrueshëm, i cili ka CRF të avancuar. Shkaqet e mundshme për
një gjendje kaq të ulët katabolike përfshijnë rezistencën ndaj hormoneve anabolike (për shembull,
insulinës, IGF-1) dhe një gjendje inflamatore kronike të shoqëruar me nivele të rritura të citokinave pro-
inflamatore.

Fjalë kyçe

 uremia
 dializa
 metabolizmin e proteinave

Për të paktën tre dekada, pothuajse çdo rishikim mbi të ushqyerit në dështimin kronik të avancuar të
veshkave (CRF) nënvizon dy çështje të rëndësishme: (1) CRF shkakton kequshqyerje me energji
proteinike1, 2, 3 dhe (2) dializa përkeqëson katabolizmin e proteinave4, 5, 6. Shumë kërkues sugjeruan
gjithashtu se uremia është një gjendje katabolike7,8. Për shkak se kequshqyerja është shumë e përhapur
në pacientët me insuficiencë renale, ekziston një tendencë që t'i atribuohet, pjesërisht, kequshqyerja
këtij hiperkatabolizmi të supozuar.
Shtysa për të shkruar këtë editorial buron nga perceptimi ynë se (1) ka pak të dhëna për të mbështetur
pikëpamjen se uremia është në thelb katabolike, dhe (2) përveç humbjeve të proteinave dhe
aminoacideve, provat sugjerojnë se katabolizmi shtesë i proteinave neto që lidhet me dializën nuk është
shënuar. Nëse ka hiperkatabolizëm të lidhur me dializën, ai nuk është i një shkalle dramatike.

Në këtë përmbledhje, ne së pari përmbledhim të dhënat mbi metabolizmin e proteinave në modelet e

minjve CRF. Këto modele kanë gjeneruar literaturë të konsiderueshme që dokumenton rritjen e ndarjes
së proteinave dhe uljen e sintezës së proteinave dhe kanë kontribuar shumë në konceptet tona aktuale
të katabolizmit të lidhur me ureminë. Ne paraqesim të dhëna në lidhje me metabolizmin e proteinave në
pacientët me sëmundjen renale të fazës para-fundore (ESRD) dhe në popullatat e hemodializës së
mirëmbajtjes dhe dializës kronike peritoneale. Prezantimi organizohet sipas teknikave të përdorura,
duke përfshirë balancën e azotit, çlirimin e aminoacideve nëpër një ekstremitet dhe kinetikën e
qarkullimit të proteinave në të gjithë trupin. Rolet e mundshme të dializës (si të një seance individuale të
dializës ashtu edhe të trajtimit të mirëmbajtjes së dializës), acidozës metabolike, rezistencës ndaj
insulinës dhe faktorit të rritjes të ngjashme me insulinën-1 (IGF-1) dhe citokinave inflamatore trajtohen.
Diskutohen gjithashtu kërkesat për proteina dhe energji.

Katabolizmi, sipas fjalorit të Webster-it, është metabolizëm shkatërrues, domethënë në organizmat e

gjallë zbërthimi i substancave më komplekse në më të thjeshta, me çlirimin e energjisë. Në këtë artikull,
ne përdorim termin katabolizëm neto për të treguar bilancin negativ. Në situatat në të cilat degradimi,
oksidimi, sinteza dhe humbja e proteinave maten individualisht, katabolizmi neto ose zbërthimi i
proteinave neto është gjendja në të cilën shuma e degradimit të proteinave dhe humbjes së proteinave
tejkalon sintezën e proteinave.

Metabolizmi i proteinave në modelin e miut uremik

Duke cituar literaturën nga modeli i miut, ne kemi përfshirë vetëm ata artikuj që përdorin modelin
uremik kronik të nefrektomisë 5/6 ose lidhjes së njëanshme të arterieve renale me nefrektominë
kontralaterale. Li dhe Wassner zbuluan se lirimi i 3-metilhistidinës (TN-metilhistidinës), një indeks i
degradimit të proteinave miofibrilare, është ngritur në një shkallë më të madhe te minjtë CRF krahasuar
me kontrollet e operuara me shami pas një agjërimi 24-orësh9. Gjatë infuzionit in vivo të leucinës 14C,
Holliday et al zbuluan se pas agjërimit, sinteza e proteinave u ul si në minjtë e kontrollit ashtu edhe në
minjtë CRF, por ulja ishte më e madhe në minjtë CRF10. Në mënyrë të ngjashme, i njëjti grup hetuesish
zbuloi se gjatë një gjendjeje anabolike, domethënë, administrimit të një diete të përshtatshme ushqyese
pas një periudhe stresi, duke përfshirë operacionin dhe një dietë me mungesë të triptofanit, pesha
trupore u rrit me shpejtësi si në kontrollet e rreme ashtu edhe në kontrollet e rreme. minjtë e
nefrektomizuar pjesërisht, por sinteza e proteinave muskulore, e matur nga inkorporimi i fenilalaninës,
ishte më e ulët në grupin e fundit11.

Inkubacioni i muskujve in vitro ka qenë një mjet kërkimor popullor dhe ka qenë i dobishëm në
gjenerimin e literaturës thelbësore mbi metabolizmin e proteinave të muskujve. Garber raportoi rritje të
lirimit të alaninës dhe glutaminës nga muskujt e minjve CRF, duke sugjeruar rritjen e degradimit të
proteinave12. Njëkohësisht, inkorporimi i 3H-leucinës, duke reflektuar sintezën e proteinave, u
reduktua. Ai nuk gjeti asnjë provë të rezistencës ndaj insulinës pasi shtimi i insulinës në media korrigjoi
të dyja anomalitë12. Në vend të kësaj, ai propozoi se hormoni i tepërt paratiroid (PTH) mund të jetë
shkaku i humbjes së ekzagjeruar të proteinave, sepse inkubimi i muskujve normalë skeletorë me PTH çoi
në rritjen e degradimit të proteinave dhe reduktimin e sintezës së proteinave13. Në një seri
eksperimentesh, Harter et al demonstruan rritje të çlirimit të tirozinës dhe fenilalaninës nga muskujt e
minjve CRF krahasuar me kontrollet; diferenca ishte më e theksuar kur minjtë u ushqyen me një dietë
me proteina 10% kazeinë14. Kur proteina e kazeinës u rrit në 20 ose 40% të dietës, lirimi i aminoacideve
u ndryshua minimalisht në kontrollet, por u reduktua dukshëm në minjtë pjesërisht të nefrektomizuar,
duke sugjeruar që një marrje më e lartë e proteinave mund të zvogëlojë ndarjen e proteinave neto në
CRF. Për më tepër, ata gjithashtu vunë në dukje se insulina në mënyrë efektive shtyp degradimin e
proteinave në muskulin e miut CRF. Në eksperimente të tjera, ata zbuluan se shtimi i 25(OH)D3, por jo i
1,25(OH)2D3, reduktoi ndarjen e proteinave në muskulin e miut CRF15; gjithashtu, stërvitjet fizike e
zbehën degradimin e proteinave, por nuk e përmirësonin sintezën e proteinave16.

May, Kelly dhe Mitch kanë kontribuar jashtëzakonisht shumë në kuptimin tonë të efekteve të acidemisë
metabolike në metabolizmin e proteinave të muskujve. Në të pasmet e perfuzuara, May, Kelly dhe Mitch
gjetën një rritje të degradimit të proteinave neto dhe një reduktim në rritjen e stimuluar nga insulina në
sintezën e proteinave në minjtë CRF; Trajtimi me bikarbonat reduktoi degradimin e proteinave, por nuk
pati asnjë efekt në sintezën e proteinave17. Në muskujt e inkubuar, Hara et al zbuluan se dekarboksilimi
i aminoacideve me zinxhir të degëzuar (BCAA) u rrit dhe përfshirja e tij në proteina u reduktua në minjtë
CRF në krahasim me kontrollet. Suplementet e bikarbonatit të natriumit shtypën dekarboksilimin e BCAA
dhe, në një masë më të vogël, gjithashtu përmirësonin sintezën e proteinave18. Anomalitë identike
metabolike u demonstruan në acidozën metabolike të induktuar nga NH4Cl19. Kohët e fundit, Bailey et
al treguan se acidemia e CRF aktivizoi proteolizën e muskujve tek minjtë duke stimuluar rrugën e varur
nga ATP-ubiquitin-proteosome. Ky aktivizim u karakterizua nga një rritje në mRNA për ubiquitin dhe dy
nënnjësi proteozome si rezultat i një rregullimi të lartë të transkriptimit të gjeneve20; glukokortikoidet
ishin thelbësore për aktivizimin e rrugës ubiquitin-proteozome21.

Metabolizmi i proteinave tek njerëzit me insuficiencë renale kronike

A kanë njerëzit me CRF të rritur katabolizmin e proteinave neto si minjtë CRF? Të dhënat sugjerojnë se
CRF, edhe kur është i avancuar, nuk shkakton në vetvete zbërthimin e proteinave neto. Gjatë lëndimit
ose sepsës, shkaqet klasike të gjendjes hiperkatabolike, shpenzimi i energjisë zakonisht është i lartë,
prodhimi i uresë rritet, ekuilibri i azotit është negativ dhe humbja e indeve të ngurta përshpejtohet.
Pacientët me insuficiencë renale akute janë gjithashtu shpesh shumë katabolikë; Jo rrallë vërehen rritje
të azotit ure në serum prej 20 deri në 50 mg/dL ose më shumë çdo ditë, dhe humbje neto të proteinave
deri në 30 deri në 120 g/ditë ose më shumë. Në të kundërt, ureagjeneza e ekzagjeruar nuk vërehet në
pacientët me CRF klinikisht të qëndrueshme.

Studimet e bilancit të azotit

Bilanci i azotit është konceptualisht i thjeshtë dhe matet nga diferenca midis marrjes dhe prodhimit total
të azotit, duke u përshtatur për ndryshimet në azotin e uresë në trup dhe humbjet e pa matura të azotit.
Megjithatë, është shumë e mundimshme dhe kërkon kohë.

Shumë studime të balancës së azotit kanë treguar se pacientët me CRF të avancuar që nuk i
nënshtrohen dializës kronike janë në gjendje të mbajnë ekuilibrin neutral ose pozitiv të azotit me
marrjen e ulët të proteinave. Në disa raporte, një numër hetuesish treguan se bilanci i azotit në pacientë
të tillë ishte zakonisht negativ kur marrja e proteinave ishte 20 g/ditë dhe bëhej pozitive me 40 g/ditë
ose rreth 0,55 deri në 0,60 g/kg/ditë të marrjes së proteinave22, 23, 24, 25, 26. Maroni, Steinman dhe
Mitch matën balancën e azotit në 19 pacientë të predializës, pastrimi i kreatininës së të cilëve varionte
nga 3 deri në 15 mL/min, ndërkohë që merrnin dieta proteinike të pakufizuara dhe të kufizuara; e para
varionte nga 40 deri në 90 g proteina/ditë dhe e dyta nga 20 deri në 25 g/ditë. Bilanci i azotit nuk ishte i
ndryshëm (përkatësisht 0,54 dhe 0,25 g/ditë) me dy dietat27. Megjithatë, duke u përshtatur për
humbjet e pa matura të azotit prej rreth 0,5 g/ditë nga frymëmarrja, djersa, eksfolimi i lëkurës, rritja e
thonjve dhe flokëve, nxjerrja e gjakut dhe humbje të tjera sasiore më pak të rëndësishme, një bilanc
pozitiv i matur i azotit prej rreth 0,5 g/ditë është i nevojshëm për. balanca të jetë realisht neutrale.
Kështu, bilanci i azotit ishte ndoshta pak negativ me dietën e proteinave 20 deri në 25 g/ditë.

Efekti i procedurës së dializës

Koncepti që dializa rrit katabolizmin e proteinave është gjerësisht i pranuar në komunitetin e
nefrologjisë. Humbjet e detyrueshme të proteinave dhe aminoacideve ndodhin si gjatë hemodializës
ashtu edhe gjatë dializës peritoneale. Për më tepër, është pretenduar se ekspozimi ndaj membranës së
hemodializës rrit ndarjen e proteinave. Membranat celulozike bio-kompatibile aktivizojnë komplementin
dhe monocitet49, ndërsa membranat biokompatibile me fluks të lartë mund të lejojnë kalimin e
fragmenteve të endotoksinës në gjak50. Të dy proceset më pas mund të shkaktojnë një çlirim të
citokineve inflamatore. Është e mundur që këto ndryshime mund të nxisin katabolizmin e proteinave
neto, megjithëse kjo hipotezë nuk është testuar kurrë drejtpërdrejt.

Efekti i trajtimit të mirëmbajtjes së dializës

Pavarësisht nga provat nga studimet e bilancit të azotit që sugjerojnë se kërkesa për proteina dietike
është më e lartë në pacientët që i nënshtrohen hemodializës dhe se trajtimi me dializë mund të nxisë
katabolizmin e proteinave, pacientët që i nënshtrohen hemodializës së mirëmbajtjes mund të jenë
anabolikë dhe të fitojnë masë të indeve të ngurta. Lim et al matën fluksin e leucinës në të gjithë trupin
në mënyrë gjatësore në të njëjtët pacientë me CRF përpara dhe pasi ata filluan trajtimin e mirëmbajtjes
së hemodializës dhe zbuluan se marrja e matur e dietës ishte konstante dhe identike gjatë dy
periudhave. Rezultatet u krahasuan me të dhënat e marra nga subjektet e kontrollit normal. Përpara
dializës së mirëmbajtjes (pas korrigjimit të acidemisë), këta pacientë ishin përshtatur me një dietë më të
ulët proteinike me një shkallë më të ulët të degradimit të proteinave dhe oksidimit të aminoacideve, dhe
ata e mbanin sintezën e proteinave në një nivel normal. Përafërsisht 10 javë pas fillimit të hemodializës
së mirëmbajtjes, si fluksi i proteinave ashtu edhe oksidimi i aminoacideve u rritën, por madhësia e rritjes
së oksidimit të aminoacideve ishte më e vogël se ajo e fluksit total të proteinave. Nga llogaritjet e
bilancit të masës, sinteza e proteinave u rrit në një shkallë më të madhe se rritja e degradimit të
proteinave dhe, për rrjedhojë, balanca neto e proteinave u përmirësua59. Conley et al raportuan se te
fëmijët me ESRD që merrnin dieta të ndryshme proteinike, në çdo nivel të marrjes së proteinave, fluksi i
proteinave ishte më i lartë pas fillimit të hemodializës së mirëmbajtjes48. Kështu, si një agregat,
pacientët që i nënshtrohen hemodializës mbajtëse mund të kenë anabolizëm neto të proteinave,
veçanërisht gjatë periudhës së hershme pas fillimit të trajtimit.
Roli i acidozës metabolike
Shumë prova tregojnë se tek njerëzit, si dhe tek kafshët, acidemia metabolike, një ndërlikim i
zakonshëm i CRF, nxit katabolizmin e proteinave. Kjo është vërejtur si te pacientët në paradializë dhe në
dializë. Papadoyannakis, Stefanidis dhe McGeown zbuluan se korrigjimi i acidemisë me bikarbonat
natriumi përmirësoi ekuilibrin e azotit dhe kaliumit60. Williams et al ndryshuan dietën e pacientëve të
predializës nga 1.2 g proteina/kg/ditë në një marrje izokalorike por më të ulët të proteinave (0.6
g/kg/ditë). Dy javë më vonë, ndërsa pamja e azotit të ure ra, degradimi i proteinave të muskujve
skeletorë, siç reflektohet nga raporti urinar 3-metilhistidine:kreatininë, u rrit. Ky raport ra në normale
me suplementin bikarbonat61. Duke përdorur teknikën kinetike të qarkullimit të aminoacideve, Reaich
et al zbuluan se në pacientët para-ESRD, prania e acidemisë metabolike rriti degradimin e proteinave
dhe oksidimin e aminoacideve62. Lim et al gjetën rritje të oksidimit të aminoacideve në prani të
acidemisë59. Në pacientët me hemodializë të mirëmbajtjes, Graham et al gjetën degradim të rritur të
proteinave siç përcaktohet nga fluksi i leucinës në prani të acidemisë63. Në këtë studim të veçantë, rritja
e degradimit të proteinave gjatë acidemisë u shoqërua me një rritje proporcionale të sintezës së
proteinave. Si rezultat, bilanci neto i proteinave nuk ishte i ndryshëm në prani ose mungesë të
acidemisë.

PËRMBLEDHJE DHE KONKLUZIONET

Në përmbledhje, të dhënat e disponueshme tregojnë se uremia, në vetvete, nuk stimulon katabolizmin e
proteinave neto. Në pacientët me predializë që ushqehen me dieta me pak proteina, aftësia për të
ruajtur proteinat ruhet mirë nëse acidemia metabolike nuk është e pranishme dhe nuk ka sëmundje
shoqëruese. Kinetika e qarkullimit të proteinave sugjeron që mekanizmat e ruajtjes së proteinave
përfshijnë uljen e rregullimit të degradimit të proteinave dhe oksidimit të aminoacideve dhe
mirëmbajtjen e sintezës së proteinave në nivele afërsisht normale. Dializa nxit humbjen e proteinave të
paktën pjesërisht për shkak të humbjeve të detyrueshme të proteinave dhe aminoacideve në dializë.
Këto humbje të proteinave dhe aminoacideve janë afërsisht 0.06 g/kg/ditë për hemodializën tre herë në
javë dhe 0.2 g/kg/ditë për dializën peritoneale dhe zëvendësohen lehtësisht me rritje modeste të
marrjes së proteinave dietike.

Megjithatë, dy grupe studimesh të bilancit të azotit tregojnë se pacientët me hemodializë kanë kërkesa
më të mëdha për proteina sesa mund të llogariten nga këto humbje të detyrueshme të aminoacideve
dhe proteinave. Dy grupe studimesh në pacientët me CAPD tregojnë rezultate të ngjashme. Nëse kjo
rritje e pashpjegueshme e kërkesës dietike është për shkak të rritjes së katabolizmit të proteinave neto
të shkaktuar nga procedura e dializës, është e paqartë. Një studim tregoi rritje të lirimit të aminoacideve
nëpër ekstremitetin e poshtëm gjatë hemodializës së rreme me membranë bioinkompatibile54.

Inflamacioni kronik dhe nivelet e rritura të citokineve mund të kontribuojnë në këtë rritje të kërkesave
për proteina. Inflamacion i tillë dhe citokina katabolike mund të shkaktohen nga membrana e dializës,
vetë dializa, kontaminimi i dializës peritoneale me plastifikues, reaksioni kimik ose imunologjik ndaj
aksesit vaskular ose kateteri peritoneal, flora e ndryshuar bakteriale në traktin intestinal ose infeksioni
kronik nënklinik. Rritja e katabolizmit të proteinave neto duket të jetë e një madhësie të lehtë. Duhet të
theksohet se shumica e studimeve kinetike të qarkullimit të proteinave nuk tregojnë rritje të
katabolizmit të proteinave neto as në hemodializën e mirëmbajtjes, as në pacientët me dializë
peritoneale kronike.

Është e mundur që mospërputhja e dukshme midis studimeve të bilancit të azotit, të cilat tregojnë një
rritje të kërkesave për proteina në pacientët me dializë të mirëmbajtjes dhe studimet e kinetikës
izotopike të aminoacideve dhe marrjes dhe çlirimit të aminoacideve nëpër gjymtyrë, të cilat tregojnë se
nuk ka rritje të katabolizmit të proteinave neto, mund të shpjegohet si më poshtë: Ekziston një ndryshim
në gjendjen katabolike dhe/ose sintetike të proteinave të pacientëve me hemodializë të mirëmbajtjes që
në fakt nuk rrit degradimin neto të proteinave kur pacientët hanë një dietë që siguron rreth 1,2 deri në
1,3 g proteina/kg/ditë. Megjithatë, kjo gjendje e ndryshuar i pengon këta individë që të përshtaten
normalisht me dietat më të ulëta proteinike, kështu që një reduktim mjaft modest i marrjes së
proteinave (për shembull, në 0,80 deri në 1,0 g proteina kg/ditë) shoqërohet në shumë pacientë me
dështim për t'u përshtatur në mënyrë adekuate. . Prandaj, humbjet e azotit tejkalojnë marrjen e azotit
në këto dieta me proteina më të ulëta dhe pacientët hyjnë në një gjendje të ekuilibrit negativ të azotit.

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(15)47068-1/fulltext#secst0075