Pemanfaatan Anestesi Regional Pada Penderita Anak:

Sebuah Studi Retrospektif

Abstrak
Latar Belakang :
Penggunaan anestesi regional (RA) pada pasien anak masih kurang dipelajari, meskipun bukti
menunjukkan manfaat dibandingkan anestesi umum.
Tujuan:
Kami berusaha untuk mengidentifikasi faktor yang terkait dengan penggunaan RA pada
pasien di bawah usia 21 tahun menjalani rawat jalan pembedahan ortopedi.
Metode:
Pasien di bawah usia 21 tahun menjalani perbaikan anterior cruciate ligament (ACL) atau
rekonstruksi, artroskopi lutut (KA), atau artroskopi bahu (SA) diidentifikasi dari seluruh
negara bagian NY Sistem Koperasi Penelitian dan Perencanaan (SPARCS) database (2005-
2015). Frekuensi penggunaan RA (ditentukan oleh blok saraf femoralis, tulang belakang,
epidural, ekor, atau anestesi pleksus brakialis) dihitung. Analisis regresi multivariabel
mengidentifikasi pasien dan faktor terkait sistem perawatan kesehatan yang terkait dengan
penggunaan RA. Odds ratios (OR) dan kepercayaan 95% interval (CI) dilaporkan. Hasil:
Kami mengidentifikasi 87.273 pasien yang menjalani prosedur yang diinginkan (ACL n =
28.226; SA n = 18.155; KA n = 40.892). Dalam analisis utama kami, 14,4% (n = 1404)
memiliki RA sebagai anestesi utama mereka; persentase ini meningkat untuk pasien yang
menderita ACL atau KA. Kapan menyesuaikan kovariat, etnis Hispanik (OR 0,78; CI 0,65-
0,94) dan asuransi Medicaid (OR 0,75; CI 0,65-0,87) dikaitkan dengan penurunan peluang
untuk penyediaan RA. Selanjutnya, kami mengidentifikasi bertambahnya usia (OR 1,10; CI
1,08–1,11), ACL versus SA (OR 1,91; CI 1.74–2.10), dan cedera olahraga (OR 1.20; CI
1.10–1.31) sebagai faktor yang terkait dengan peningkatan kemungkinan RA digunakan.
Kesimpulan: Dalam analisis ini, RA digunakan di sebagian kecil pasien di bawah usia 21
yang menjalani operasi ortopedi rawat jalan. Usia yang lebih tua dikaitkan dengan
peningkatan penggunaan sementara etnis Hispanik dan status sosial ekonomi yang lebih
rendah dikaitkan dengan yang lebih sedikit menggunakan.
Kata kunci anestesi, anestesi lokal. anestesi umum, pediatri, artroskopi.
Pendahuluan
Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa anestesi regional (RA) dapat bermanfaat bagi
pasien yang menjalani pembedahan ortopedi. Namun, jarang ada data tentang penggunaannya
di antara pasien anak dan remaja. Dengan meningkatnya cedera terkait olahraga dalam
demografi pasien, peningkatan jumlah pasien yang datang untuk diagnosis dan bedah
terapeutik. Dalam populasi ini, cedera ligamentum cruciatum anterior (ACL) telah terbukti
lebih umum dari yang dipikir sebelumnya.
Cedera ACL mencapai 6,3% dari semua cedera olahraga antara usia 5 dan 12 tahun dan
10,3% antara 13 dan 17 tahun. Dodwell dkk. memperkirakan bahwa 50 per 100.000 pasien
anak berusia 10 tahun hingga 19 tahun menjalani rekonstruksi ACL per tahun. Peningkatan
serupa dalam prosedur bahu telah terjadi dilaporkan. Telah disarankan bahwa penggunaan
teknik regional, termasuk blok saraf perifer, dapat dikaitkan dengan pengendalian nyeri yang
lebih efektif dan meningkatkan pemulihan dini.
Pada pasien anak yang menjalani perbaikan ACL, manfaatnya dikaitkan dengan penggunaan
peripheral blok saraf termasuk pengurangan konsumsi opioid, penurunan skor nyeri pasca
operasi, penurunan tarif rumah sakit lama tinggal, dan pengurangan tarif masuk pasca
operasi. Oleh karena itu, para ahli merekomendasikan RA teknik yang akan digunakan
sebagai bagian dari rejimen multimodal. Dengan publikasi oleh Jaringan Analgesia Regional
Pediatrik yang menunjukkan bahwa komplikasi sangat jarang terjadi, teknik RA harus
digunakan secara rutin dalam anestesi pediatrik.
Terlepas dari manfaat yang disarankan ini, ada beberapa penelitian yang mengeksplorasi
penggunaan RA pada tingkat populasi. Kita oleh karena itu berusaha menganalisis kohort di
seluruh negara bagian untuk mengeksplorasi tren dan mengidentifikasi faktor-faktor yang
terkait dengan penggunaan anestesi regional pada pasien di bawah usia 21 tahun menjalani
prosedur ortopedi rawat jalan selama periode 10 tahun. Kami berhipotesis bahwa penggunaan
RA akan meningkat seiring waktu dan pasien serta perawatan kesehatan faktor sistem yang
terkait dengan penggunaannya bisa jadi teridentifikasi.
Metode
Persetujuan untuk studi retrospektif ini diperoleh dari Dewan Peninjau Institusional, yang
mengesampingkan persyaratan untuk mendapatkan persetujuan. Data yang dikumpulkan
untuk Database Sistem Kerjasama Penelitian dan Perencanaan Seluruh Negara Bagian NY
(SPARCS) diakses selama bertahun-tahun antara 2005 dan 2015. Kami mengidentifikasi
pasien dari usia 3 sampai 21 tahun yang telah menjalani peristiwa berikut: artroskopi bahu,
patah tulang bahu, artroskopi humerus / siku, patah tulang humerus / siku, artroskopi lengan
bawah / pergelangan tangan, patah tulang lengan bawah / pergelangan tangan, Fraktur
tangan / jari, artroskopi pinggul, fraktur panggul / pinggul, artroskopi lutut, perbaikan
ligamen anterior, fraktur tulang paha / lutut, artroskopi tungkai / pergelangan kaki, dan
tungkai / pergelangan kaki patah. Selanjutnya populasi 144.965 prosedur dipersempit menjadi
pasien yang telah menjalani perbaikan ACL, artroskopi lutut (KA), dan artroskopi bahu (SA)
sebagai kelompok utama kami untuk analisis lebih lanjut (n = 87.273). Mereka yang
melaporkan ACL dan KA dikategorikan sebagai ACL. Semua ditentukan oleh Kode
diagnosis Terminologi Prosedural (CPT) saat ini (lihat Lampiran I untuk definisi rinci).
Variabel terkait pasien termasuk usia, jenis kelamin, ras (Asia, hitam, putih, lainnya, dan
tidak diketahui), Hispanik etnis, tempat tinggal negara bagian NY, jenis asuransi (Medicaid,
swasta, lainnya, dan tidak diketahui), dan apakah cedera itu cedera olahraga. Variabel terkait
rumah sakit termasuk lokasi (perkotaan, pedesaan), jenis prosedur, dan tahun prosedur. Jenis
anestesi adalah variabel yang ditentukan SPARCS yang berasal dari catatan anestesi pasien.
Jika lebih dari satu jenis anestesi diberikan, anestesi primer didefinisikan oleh database dalam
urutan hierarki: umum, regional, lainnya, dan lokal. Yang mana tanpa informasi anestesi
dikategorikan sebagai "Tidak diketahui."
Penggunaan RA adalah hasil utama yang menarik. Yang mana didefinisikan sebagai
termasuk anestesi spinal, anestesi epidural, anestesi kaudal, anestesi pleksus brakialis
(termasuk blok aksila, blok interscalene, dan blok supraklavikula), dan blok saraf femoralis.

Analisis statistik
Pertama, tren keseluruhan rawat jalan ortopedi mayor prosedur dinilai dari waktu ke waktu
oleh tes CochranArmitage. Kemudian, tren individu ACL, KA, dan SA berdasarkan cedera
olahraga dan tahun, serta anestesi jenis berdasarkan tahun, diperoleh. Penggunaan RA dari
waktu ke waktu itu juga dinilai oleh uji Cochran-Armitage dan dieksplorasi menurut
karakteristik pasien, rumah sakit, dan prosedur. Tes kuadrat mengevaluasi perbedaan
kelompok. Standar perbedaan, selain nilai p, dimasukkan ke hubungan pengukuran lebih
lanjut karena sampel kami yang besar ukura. Analisis regresi multivariabel bertingkat
kemudian dilakukan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang terkait dengan penggunaan
RA, yang memperhitungkan korelasi pasien di dalam rumah sakit.
Karena sejumlah besar orang dengan informasi anestesi yang hilang, mereka dengan jenis
anestesi yang "tidak diketahui" dikeluarkan dari model awal. Untuk meneliti lebih lanjut efek
ini pada hasil awal kami, ada dua model run: tidak dikenal dikodekan sebagai "RA = no" dan
tidak dikenal dikodekan sebagai “RA = ya.” Selanjutnya, mengevaluasi persentase
penggunaan RA khusus rumah sakit memungkinkan kami untuk mengidentifikasi masalah
potensial dengan nol inflasi. Analisis sensitivitas tambahan kemudian dilakukan di mana
rumah sakit dengan penggunaan RA 0% dikeluarkan dari model.
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan SAS versi 9.4 (SAS Institute, Cary, NC,
USA), dan signifikansi statistic didefinisikan sebagai nilai p 2 sisi <0,05.
Hasil
Sebanyak 159.629 pasien anak-anak diidentifikasi yang menjalani operasi ortopedi rawat
jalan antara tahun 2005 dan 2015. Tabel 1 memberikan informasi tentang operasi dan total
cedera olahraga menurut tahun. Itu insiden operasi meningkat dalam dekade yang diamati,
meskipun proporsi cedera olahraga menurun dari waktu ke waktu.
Kohort utama kami terdiri dari 28.226 ACL, 18.155 KA, dan 40.892 pasien SA. Tes
CochranArmitage menemukan tren yang signifikan dalam file tiga prosedur dari waktu ke
waktu. Saat menilai lebih lanjut tren, frekuensi ACL meningkat paling banyak SA meningkat
sedikit, dan KA meningkat tampaknya tidak mengikuti tren sampai menurun setelahnya
2013. Sedangkan persentase kasus terkait olahraga cedera menurun di antara mereka yang
menjalani KA dan SA, yang terkait dengan ACL meningkat seiring waktu. Anestesi umum
paling sering digunakan selama ini tahun di ketiga prosedur. Pasien yang menjalani KA lebih
sering menerima anestesi local dibandingkan pasien yang menderita ACL atau SA. Setelah
melakukan uji Cochran-Armitage pada penggunaan RA, signifikan tren diidentifikasi di
antara kelompok ACL dan KA (nilai p <0,05).
Adapun variabel terkait pasien, perawatan kesehatan, dan prosedur dengan penggunaan RA.
Dari 79.190 pasien menjalani operasi ACL, KA, dan SA dengan informasi jenis anestesi,
11.404 (14,4%) memiliki RA sebagai anestesi utama. Frekuensi penggunaan RA yang lebih
tinggi diamati di antara mereka yang non-Hispanik, tinggal di lokasi perkotaan, dan
penduduk NY negara. Mereka yang menggunakan Medicaid, mengalami cedera olahraga,
atau mengalami ACL lebih sering menerima RA. Insiden penggunaan RA tampaknya
meningkat setiap tahun, dimulai dari 12,6% pada tahun 2005 dan mencapai 17,0% pada tahun
2015.
Saat menyesuaikan kovariat, Etnis Hispanik (OR 0,78; CI 0,65-0,94) dan status asuransi
Medicaid (OR 0,75; CI 0,65-0,87) terkait dengan penurunan peluang untuk penyediaan RA.
Selain itu, kami mengidentifikasi peningkatan usia (OR 1,10; CI 1.08-1.11), ACL versus
operasi bahu (OR 1,91; CI 1,74-2,10), dan pembedahan untuk cedera olahraga (OR 1,20; CI
1,19; 1,31) sebagai faktor untuk peningkatan penggunaan RA. Statistik C untuk model
adalah> 0,9.
Ada 8.083 (10,2%) catatan dihapus dari analisis primer karena teknik anestesi terdaftar
sebagai "tidak diketahui". Sumber daya online 1 menyajikan hasil termasuk data yang hilang.
Ketika teknik anestesi yang tidak diketahui dimasukkan sebagai RA = tidak, dalam status
status menjadi signifikan. Penduduk negara bagian NY berada lebih cenderung memiliki RA
yang diberikan (OR 1,11; CI 1.00–1.22) dibandingkan yang berasal dari negara bagian lain.
Sedangkan status Hispanik signifikan secara statistik pada aslinya model pada nilai p 0,01,
termasuk yang hilang kasus karena RA = tidak menyebabkan variabel kehilangan efek, dan
nilai p berubah menjadi 0,051. Saat tidak diketahui teknik anestesi dimasukkan sebagai RA =
ya, olahraga cedera tidak lagi dianggap signifikan prediktor.
Penggunaan RA tingkat rumah sakit juga dieksplorasi, dimana jumlah rumah sakit disajikan
persentase penggunaan (dikategorikan) untuk ACL, KA, dan SA. Di tiga prosedur, rumah
sakit dengan 0%. Penggunaan RA adalah yang paling umum (197, 184, dan 199, masing-
masing). Persentase penggunaan tampaknya menurun secara eksponensial menurut kategori.
Untuk ACL dan KA, dua rumah sakit menggunakan RA di kisaran 41 hingga 60%, dan dua
di kisaran 81 hingga 100%, masing-masing. Untuk SA, tiga rumah sakit menunjukkan
penggunaan 61 sampai 80%, dan hanya satu yang masing-masing memiliki 81 hingga 100%.
Hasil divalidasi dengan mengidentifikasi rumah sakit kami sendiri persentase penggunaan
RA dalam database dan membandingkan itu dengan yang ditemukan di database SPARCS.
Prosedur yang dilakukan di rumah sakit dengan penggunaan RA 0% (n = 46.171; 58,3% dari
kelompok asli). Di sini, seks dan ras efek hilang, tetapi status dalam keadaan signifikan (OR
1,12; CI 1.0–1.23).

Diskusi
Dalam penelitian ini data berbasis populasi dikumpulkan di NY keadaan antara 2005 dan
2015, kami menemukan bahwa meskipun manfaat yang dilaporkan sebelumnya terkait
dengan RA dan manfaat terkait rendah tingkat komplikasi, teknik ini dilakukan untuk
beberapa pasien minoritas.
Meskipun, tren peningkatan penggunaan RA ditemukan seiring waktu, jumlahnya tetap jauh
di bawah 25%. Setelah menyesuaikan kovariat, etnis Hispanik dan status asuransi Medicaid
dikaitkan dengan penurunan peluang untuk penyediaan RA, seiring bertambahnya usia, ACL
versus SA, dan pembedahan untuk cedera olahraga adalah faktor yang terkait dengan
peningkatan penggunaan RA.
Literatur terbaru menyarankan peningkatan penggunaan operasi ortopedi pediatrik rawat
jalan di Amerika Serikat. Dengan menggunakan database SPARCS, kami menemukan
peningkatan frekuensi di beberapa prosedur ortopedi anak dari 2005 hingga 2015. Persentase
dari prosedur ini itu Apakah perbaikan ACL meningkat, terutama dibandingkan dengan KA
dan SA. Kami juga mengamati peningkatan perbaikan ACL Dikategorikan sebagai kasus
cedera olahraga, yang mendukung spekulasi bahwa peningkatan perbaikan ACL mungkin
disebabkan oleh peningkatan yang lebih tinggi partisipasi olahraga pada usia yang lebih muda
dan spesialisasi sebelumnya dalam olahraga. Munculnya prosedur khusus ini Dalam diri atlet
muda mungkin juga merupakan akibat dari perubahan tersebut sikap dari manajemen cedera
non-operatif ke pendekatan intervensi.
Di tiga operasi yang menarik, kami menemukan itu anestesi umum adalah teknik utama yang
digunakan. Namun, tren peningkatan penggunaan RA dalam kelompok ACL dan KA diamati.
Kurangnya penggunaan yang signifikan dalam prosedur bahu mungkin terkait dengan
kedekatan dengan struktur sensitif di leher, membuat penempatan jarum yang tepat. Banyak
praktisi mungkin percaya prosedur ini membutuhkan panduan ultrasound, seperti yang
disarankan oleh Veneziano. Namun, penggunaan RA yang lebih rendah mungkin juga
dijelaskan oleh fakta bahwa praktisi mungkin tidak begitu familiar dengan penggunaannya.
Dalam model multivariabel utama kami, variabel yang secara signifikan terkait dengan
penyediaan RA disertakan ras, status hispanik, dan jenis asuransi. Ras dan Faktor sosial
ekonomi diketahui menjadi komponen penting dalam menentukan outcome pasien, dan
sebelumnya penelitian menunjukkan bahwa variabel terkait mempengaruhi manajemen
perioperatif pasien. Dalam studi prospektif oleh Ochroch et al., penulis melaporkan kesediaan
itu untuk menerima metode analgesik yang berbeda sebagai bagian dari perawatan operasi
elektif sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor ini. Preferensi pasien bisa jadi merupakan hasil
budaya pertimbangan, dan akses ke pendidikan tentang pengobatan bias menyebabkan bias
nonmedis dengan persepsi negative praktik asing. Hambatan bahasa juga bisa mempengaruhi
komunikasi antara pasien dan dokter, menyebabkan kesulitan terutama saat menjelaskan
pilihan pengobatan kompleks yang membutuhkan partisipasi pasien. Akhirnya, bias bawah
sadar yang diperkenalkan oleh dokter (ahli anestesi dan ahli bedah) dapat mempengaruhi
pilihan anestesi, seperti yang telah disarankan sebelumnya pada pasien yang menjalani
artroplasti sendi.
Meskipun ada manfaat dari studi observasi skala besar, salah satu keterbatasan dalam
menggunakan database administrative termasuk kurangnya detail klinis. Tidak ada penyebab
yang bisa jadi mapan dan tidak ada mekanisme di balik tren yang dapat ditentukan. Namun,
asosiasi yang diamati memungkinkan pembentukan hipotesis untuk penelitian masa depan.
Akurasi variabel dan klasifikasi mungkin juga berbeda bila dilaporkan oleh berbagai pusat.
Kesalahan dalam pengumpulan data dan ketidakpastian kepatuhan faktor lebih lanjut,
meskipun pemeriksaan kualitas yang ketat dilakukan meminimalkan bias tersebut. Selain itu,
karena data dikumpulkan di negara bagian NY, hasil kami mungkin tidak dapat
digeneralisasikan menjadi populasi yang lebih luas, termasuk negara bagian AS lainnya.
Hasil studi juga dibatasi oleh data yang hilang.
Untuk mengatasi masalah ini, kami melakukan analisis sensitivitas. Menariknya, jenis
anestesi yang “tidak diketahui” disebabkan pengaruh sejumlah variabel studi untuk
mengubah signifikansi, dan dengan demikian, hasil terkait perlu diinterpretasikan dengan
hati-hati. Menjelajahi bagaimana variabel demografis berbeda dalam subset pasien ini
mungkin menarik.
Sebagai kesimpulan, analisis kami menemukan bahwa RA manfaat yang dilaporkan dan
tingkat komplikasi yang rendah, digunakan di sebagian kecil pasien anak yang menjalani
rawat jalan bedah ortopedi, meskipun angkanya meningkat dengan waktu. Faktor yang terkait
dengan peningkatan penggunaan adalah usia yang lebih tua dan jenis pembedahan. Tingkat
penggunaan yang lebih rendah terkait dengan ras minoritas dan sosial ekonomi yang lebih
rendah status. Alasan pemanfaatan rendah dan untuk diamati kesenjangan membutuhkan
evaluasi dan penelitian lebih lanjut.