PANITIA PELAKSANA

GEBYAR ISLAMI KOMPETISI SAINS (GALAKSI) 2022

HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI (HMPS)
TADRIS ILMU PENGETAHUAN ALAM (IPA)
REPUBLIK MAHASISWA (RM)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
KIAI HAJI ACHMAD SIDDIQ JEMBER
PERIODE 2022-2023
Sekretariat: Jl. Mataram, No. 1 Mangli Jember Email : hmpstadrisipa@gmail.com No.Hp+6285731503935

FORMULIR PENDAFTARAN OLIMPIADE IPA

GALAKSI V 2022

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIS/NISN :
Kelas :
Nomor HP :
Alamat Rumah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN/NSS :
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Dari mana Anda mengetahui informasi lomba?

a. Sekolah asal Foto background
b. Media sosial merah
c. Teman
d. Lain-lain: 3x4

Lingkari salah satu dari pilihan di atas!

 PANITIA PELAKSANA
GEBYAR ISLAMI KOMPETISI SAINS (GALAKSI) 2022
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI (HMPS)
TADRIS ILMU PENGETAHUAN ALAM (IPA)
REPUBLIK MAHASISWA (RM)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
KIAI HAJI ACHMAD SIDDIQ JEMBER
PERIODE 2022-2023
Sekretariat: Jl. Mataram, No. 1 Mangli Jember Email : hmpstadrisipa@gmail.com No.Hp+6285731503935

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
NIS/ NISN :
No HP :

Dengan mengucap Bismillahirrahmanirrahim, dalam keadaan sadar saya menyatakan SIAP

untuk mengikuti serangkaian kegiatan OLIMPIADE IPA GALAKSI 2022 yang
diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Program Studi (HMPS) Tadris Ilmu Pengetahuan
Alam (IPA) Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan (FTIK) Republik Mahasiswa (RM)
Universitas Islam Negeri Kiai Haji Achmad Siddiq (UIN KHAS) Jember periode 2022-2023,
dan siap mematuhi peraturan kepanitiaan yang berlaku.

……………, ………………… 2022

Yang menyatakan,

_______________________________
Tanda tangan dan nama terang