BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN

LEMBAGA PEMBIAYAAN PERUMAHAN SEKTOR AWAM

PERHATIAN:
Pemohon hendaklah memastikan syarat dan prosedur permohonan pembiayaan
dalam Pekeliling dan Garis Panduan Pembiayaan Perumahan LPPSA yang sedang
berkuatkuasa dipatuhi sebelum mengisi borang permohonan. Pemohon hendaklah
mengambilmaklum berhubung perkara berikut:
1. Borang permohonan ini hanya digunakan bagi kategori pemohon berikut:
i. Anggota perkhidmatan Awam (Pasukan Polis, Angkatan Tentera);
ii. Anggota Pentadbiran Persekutuan (Perdana Menteri, Timbalan
Perdana Menteri, Menteri, Timbalan Menteri, Setiausaha Parlimen dan
Setiausaha Politik);
iii. Anggota Pentadbiran Negeri (Menteri Besar/ Ketua Menteri, Timbalan
Menteri Besar/ Timbalan Ketua Menteri, Ahli Majlis Mesyuarat Kerajaan
Negeri);
iv. Hakim Mahkamah (Persekutuan, Rayuan, Tinggi) tertakluk kepada Akta
Saraan Hakim 1971 (Akta 45);
v. Anggota Dewan Negara dan Dewan Rakyat;
vi. Yang Dipertua Dewan Rakyat;
vii. Anggota Dewan Undangan Negeri; dan
viii. Pekerja badan berkanun atau pihak berkuasa tempatan.
2. Semua maklumat hendaklah ditulis dengan terang menggunakan HURUF
BESAR.
3. Borang permohonan yang telah diisi dengan lengkap perlu dikemukakan
kepada LPPSA melalui serahan tangan atau pos. Pemohon juga perlu
membuat salinan tiga (3) set Borang Permohonan tersebut untuk tujuan
berikut:
i. Simpanan pemohon;
ii. Simpanan Ketua Jabatan pemohon; dan
iii. Untuk tindakan Jabatan Penilaian Dan Perkhidmatan Harta (JPPH)
(kecuali bagi pembiayaan Jenis I dan III bagi harta yang dibeli dari
pemaju yang berdaftar dengan Kementerian Perumahan dan Kerajaan
Tempatan).
4. Sekiranya memerlukan penerangan lanjut, sila rujuk Laman Web LPPSA di
alamat: http://lppsa.gov.my.
 BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN PERUMAHAN
LEMBAGA PEMBIAYAAN PERUMAHAN SEKTOR AW AM
No 9, Kompleks Kementerian Kewangan, Persiaran Perdana, Presint 2,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62592 W.P. Putrajaya.
Tel : 03 - 8880 1600
Laman web : http://lppsa.gov.my

Maklumat Pemohon
Gelaran* : ENCIK

Nama * : SEANSHERO JAPRIN

No. KP Baru * : 921002-12-7133

No. KP Lama / Polis / Tentera :

Tarikh Lahir * : 02 - 10 - 1992

Jantina * : LELAKI PEREMPUAN

Bangsa * : MELAYU BUMIPUTRA SABAH

CINA BUMIPUTRA SARAWAK

INDIA LAIN - LAIN

Gred Jawatan Hakiki * :

PENYELIA ASRAMA N19

Kumpulan * : ANGGOTA KUMPULAN PELAKSANA

E-mel * :
seansherojaprin@ymail.com

No. Telefon Bimbit * : 0109360761

No. Telefon Pejabat / Rumah * : 089-262130

Gaji Hakiki * : RM 1352.00

Elaun Memangku : RM
1685.40

Tarikh Lantikan Skim

Perkhidmatan Semasa *
: 25 - 08 - 2020

Tarikh Pengesahan Skim

: - -
Perkhidmatan Semasa *

Umur Persaraan Wajib : TAHUN

Tarikh Persaraan Wajib * : - -

PERHATIAN: (1) Maklumat bertanda ‘ ’ adalah wajib diisi. (2) Tandakan ‘ x ‘ pada pilihan kotak yang berkaitan. M/S 1/7
Maklumat Perkhidmatan
Skim Perkhidmatan * : KWSP PENCEN

Jenis Perkhidmatan * : NEGERI PERSEKUTUAN

ANGGOTA PENTADBIRAN
YANG DIPERTUA DEWAN
Klasifikasi Perkhidmatan * : PERSEKUTUAN (nyatakan):
RAKYAT
________________________________
ANGGOTA PENTADBIRAN NEGERI
(nyatakan): ANGGOTA DEWAN UNDANGAN
NEGERI
________________________________

HAKIM MAHKAMAH (nyatakan):

ANGGOTA DEWAN NEGARA DAN
DEWAN RAKYAT ______________________________

PEKERJA BADAN BERKANUN

ANGGOTA PERKHIDMATAN AWAM ATAU PIHAK BERKUASA
TEMPATAN
PENGURUSAN TERTINGGI JUSA PENGURUSAN DAN
Kumpulan *
DAN TURUS PROFESIONAL
SOKONGAN 1 SOKONGAN 2

Maklumat Tempat Bertugas

Nama Kementerian / Jabatan / Bahagian * :
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Alamat Kementerian / Jabatan / : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SIMPANGAN, BELURAN, PETI SURAT 27,
Bahagian *
90107 BELURAN, SABAH
Poskod 90107 Bandar BELURAN
Negeri SABAH

Maklumat Ketua Jabatan

Jawatan * : PENGETUA

Nama Kementerian / Jabatan / Bahagian * :

SMK SIMPANGAN, PAITAN, BELURAN

Alamat Kementerian / Jabatan / :

Bahagian *

Poskod Bandar

Negeri

Maklumat Pusat Pembayar Gaji

No. Gaji : 00132993

Kod Pusat Pembayar Gaji :

0245 SMK SIMPANGAN BELURAN

Nama Kementerian / Jabatan / Bahagian* :

Alamat Kementerian / Jabatan / :

Bahagian *

Poskod Bandar

Negeri

PERHATIAN: (1) Maklumat bertanda ‘ ’ adalah wajib diisi. (2) Tandakan ‘ x ‘ pada pilihan kotak yang berkaitan. M/S 2/7
Maklumat Suami / Isteri
Status Perkahwinan * : BUJANG BERKAHWIN

Nama Suami / Isteri * :

No. KP Baru * :

Alamat * :

Poskod Bandar

Negeri

No. Telefon Bimbit * :

No. Telefon Pejabat / Rumah :

Maklumat Keluarga Yang Boleh Dihubungi (MAKLUMAT KELUARGA SELAIN DARIPADA SUAMI ATAU ISTERI)

Maklumat Pertama
SOULUS JAPRIN
Nama * :

No. KP Baru * : 910707126288

Hubungan * : IBU ANAK

AYAH LAIN - LAIN

ADIK - BERADIK

Alamat * : KAMPUNG MARUDU DARAT, JALAN SHARIFF OSMAN,

89100 KOTA MARUDU, SABAH.

Poskod 89100 Bandar KOTA MARUDU

Negeri SABAH

No. Telefon Bimbit * :

0189702755

No. Telefon Pejabat / Rumah :

E-mel : mr.mind16@gmail.com

Maklumat Kedua

Nama * :

No KP Baru * :

Hubungan * : IBU ANAK

AYAH LAIN - LAIN

ADIK - BERADIK

Alamat * :

Poskod Bandar

Negeri

No. Telefon Bimbit * :

No. Telefon Pejabat / Rumah :

E-mel :

PERHATIAN: (1) Maklumat bertanda ‘ ’ adalah wajib diisi. (2) Tandakan ‘ x ‘ pada pilihan kotak yang berkaitan. M/S 3/7
Maklumat Pinjaman
Skim Pinjaman * : SPPSA – SKIM PEMBIAYAAN PERUMAHAN SEKTOR AWAM

SPPSAi – SKIM PEMBIAYAAN PERUMAHAN SEKTOR AWAM SECARA ISLAM

Jenis Projek * : BINA DAN JUAL (Build and Sell) BIASA

Kategori Pinjaman * HARTA PERTAMA HARTA KEDUA

Jenis Pinjaman * : 1 : MEMBELI RUMAH ATAU PETAK RUMAH KEDIAMAN YANG TELAH SIAP

2 : MEMBINA RUMAH DI ATAS TANAH SENDIRI

3 : MEMBELI RUMAH ATAU PETAK RUMAH KEDIAMAN DALAM PEMBINAAN

4 : MEMBELI TANAH DENGAN TUJUAN MEMBINA RUMAH

5 : MENYELESAIKAN HUTANG PINJAMAN BANK/INSTITUSI KEWANGAN

6 : MEMBINA RUMAH DI ATAS TANAH PEMOHON YANG DIBELI MELALUI

PINJAMAN KERAJAAN
7 : MEMBUAT KERJA UBAHSUAI RUMAH ATAU PETAK RUMAH KEDIAMAN

Jenis Rumah * : BANGLO RUMAH TERES

BANGLO (SEPARA KEKAL) RUMAH TERES (SEPARA KEKAL)

RUMAH BERKEMBAR KEDIAMAN BERKEDAI

RUMAH BERKEMBAR (SEPARA KEDIAMAN BERKEDAI (SEPARA
KEKAL) KEKAL)
CLUSTER / TERES BERKELOMPOK
RUMAH PANGSA
TERES BERKELOMPOK (SEPARA
RUMAH BANDAR (SEPARA KEKAL)
KEKAL)
KONDOMINIUM

Rumah Kos Rendah * : YA TIDAK

Permohonan Pinjaman * : INDIVIDU BERSAMA SUAMI / ISTERI

Amaun Pinjaman Dipohon * : RM

Tempoh Bayaran Balik Pinjaman * : __________ BULAN

Maklumat Insurans / Takaful

PRUDENTIAL BSN TAKAFUL
Akuan Pemilihan Insurans / Takaful * : AMMET LIFE TAKAFUL BERHAD
BERHAD

SUNLIFE MALAYSIA TAKAFUL

AIA PUBLIC TAKAFUL BERHAD
BERHAD

ETIQA TAKAFUL BERHAD TAKAFUL IKHLAS BERHAD

GREAT EASTERN TAKAFUL

ZURICH TAKAFUL MALAYSIA
BERHAD

SYARIKAT TAKAFUL MALAYSIA ETIQA INSURANCE BERHAD

PERHATIAN: (1) Maklumat bertanda ‘ ’ adalah wajib diisi. (2) Tandakan ‘ x ‘ pada pilihan kotak yang berkaitan. M/S 4/7
Maklumat Harta
Jenis Hakmilik : INDIVIDU INDUK

Jenis Pegangan : PAJAKAN KEKAL

Syarat Nyata : BANGUNAN / KEDIAMAN PERTANIAN

Sekatan Kepentingan : ADA TIADA

No. Hakmilik * :

No. Lot * :

Blok / Seksyen :

Tingkat :

Petak :

Mukim * :

Daerah * :

Negeri * : JOHOR PULAU PINANG

KEDAH SABAH

KELANTAN SARAWAK

MELAKA SELANGOR

NEGERI SEMBILAN TERENGGANU

PAHANG W.P. K. LUMPUR

PERAK W.P. LABUAN

PERLIS W.P. PUTRAJAYA

Maklumat Peguam Perjanjian Pinjaman

*Sila rujuk senarai panel peguam di laman sesawang LPPSA

Nama Firma Peguam :

Alamat :

Yuran Guaman :

Maklumat Pinjaman Bersama Keluarga

No. KP Baru Peminjam Pertama :

No. KP Baru Peminjam Kedua :

No. KP Baru Peminjam Ketiga :

No. KP Baru Peminjam Keempat :

PERHATIAN: (1) Maklumat bertanda ‘ ’ adalah wajib diisi. (2) Tandakan ‘ x ‘ pada pilihan kotak yang berkaitan. M/S 5/7
 PENGAKUAN PEMOHON
Saya bersetuju dengan semua syarat dan peraturan pinjaman perumahan mengikut
Pekeliling / Surat Pekeliling LPPSA yang berkuatkuasa dan dengan ini saya sahkan bahawa:

1. Harta yang dibeli adalah seperti dalam Surat Perjanjian Jualbeli.

2. Saya akan membayar wang beza (jika ada) di antara harga belian dengan pinjaman
yang diluluskan.

3. Saya bersetuju memberi kebenaran kepada Lembaga untuk membuat potongan dari
gaji, pencen, faedah persaraan dan terimaan dari Kerajaan bagi menyelesaikan apa-
apa baki hutang pinjaman yang terkumpul.

4. Saya bersetuju untuk menerima apa - apa kadar faedah dan lain-lain bayaran yang
dikenakan oleh Lembaga yang berkuatkuasa dari masa ke semasa sehingga baki
hutang pinjaman selesai.

5. Saya bersetuju untuk menerima apa - apa kadar faedah dan lain-lain bayaran yang
dikenakan dan memberi kebenaran kepada Lembaga untuk mengambil sebarang
tindakan untuk menyelesaikan tunggakan dan baki pinjaman terkumpul.

6. Sekiranya saya mengambil cuti separuh gaji / tanpa gaji / tidak hadir bertugas / tamat
perkhidmatan / meletak jawatan / meninggalkan perkhidmatan/ bertukar alamat /
bertukar tempat kerja, saya dengan serta merta akan memaklumkan kepada
Lembaga.

7. Saya bukan siberhutang yang menerima hukuman atau seorang bankrap.

8. Saya bersetuju menyertai perlindungan Takaful dengan syarikat yang telah saya pilih
seperti di Akuan Pemilihan Aqad yang dilampirkan.

9. Saya akan mematuhi semua syarat pinjaman yang ditetapkan dari masa ke semasa.

Tandatangan
: Tarikh :
Pemohon

PERAKUAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan bahawa permohonan pinjaman pemohon ini adalah teratur mengikut
syarat pinjaman perumahan melalui Pekeliling / Surat Pekeliling LPPSA yang berkuatkuasa.

Tandatangan
: Tarikh :
Ketua Jabatan

Nama Ketua :
Jabatan

Jawatan :

Cop Rasmi :
Jabatan
M/S 6/7
 AKUAN PEMILIHAN INSURANS / TAKAFUL

Saya SEANSHERO JAPRIN

No. KP 921002-12-7133 dengan ini mengesahkan bahawa saya bersetuju untuk

memilih Insurans / Takaful *

Sebagai perlindungan Pinjaman Perumahan Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor Awam.

(Tandatangan Pemohon) (Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama : Nama :

Tarikh : Tarikh :

Cop
Jabatan:

M/S 7/7
 BORANG 2

SURAT PERSETUJUAN MENYELESAIKAN BAKI HUTANG PINJAMAN / PEMBIAYAAN

PERUMAHAN SERTA FAEDAH / KEUNTUNGAN DARI GAJI, APA-APA FAEDAH PERSARAAN
DAN TERIMAAN DARIPADA KERAJAAN

Saya ____________________________________________ No. K/P Baru:

______________________yang memilih Skim Jawatan Tetap Dan Berpencen/
KWSP, dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepada Kerajaan Malaysia untuk
menyelesaikan baki hutang pinjaman / pembiayaan serta faedahnya/ keuntungan yang
kena dibayar balik kepada Kerajaan berikutan dengan saya mengambil pinjaman/
pembiayaan tersebut daripada Kerajaan untuk *membeli rumah/ petak kediaman
melalui gaji/ pencen bulanan dan lain-lain faedah persaraan serta terimaan daripada
Kerajaan. Walau apa keadaan pun, sekiranya arahan potongan bayaran balik tersebut
didapati tidak dilaksanakan, adalah menjadi tanggung jawab saya sebagai peminjam/
penerima biaya pinjaman/ pembiayaan perumahan untuk menjelaskan apa-apa ansuran
balik termasuk tunggakan bayaran balik atau faedah/ keuntungan yang kena dibayar,
terus kepada Kerajaan.

_____________________________________
(Tandatangan Peminjam)

Tarikh:

Nama :

Alamat Penuh Pejabat :

Saya sahkan bahawa Surat Persetujuan ini telah ditandatangani oleh pemohon di hadapan saya.

_____________________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan Dan Cop Rasmi)

Tarikh:

PERHATIAN: (1) * Potong yang berkenanan sahaja