BELANGKO KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Kecamatan :

Alamat : Kabupaten :
Desa/Kecamatan : Provinsi :
No Nama lengkap Jenis kelamin Nik Tempat lahir Tanggal lahir Agama Pendidikan Jenis pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8

Status hubungan dalam Dokumen

No Status pekerjaan Kewarganegaraan ayah Ibu
keluarga No. Paspor No Kitas/Kitab
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8

Kepala Keluarga Mengetahui Kepala Desa Pancur Negara

Camat Kaur Utara

RISDIANTO