SURAT KETERANGAN AHLIWARIS

(PASA III PMNA / Ka.BPN No. 3/1997

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari NAJARDIN (ayah) dan NAYUDA (ibu)
menerangkan dengan sesunggunya dan sanggup diangkat sumpah bahwa beliau bertempat tinggal
terakhir di Kelurahan Simpang Tiga Kecamatan Kaur Utara Kabupaten Kaur Provinsi Bengkulu.

Mempunyai sebidang tanah kebun kelapa seluas 289 m2, yang terletak di Kelurahan Simpang Tiga RT
04 Kecamatan Kaur Utara Kabupaten Kaur Provinsi Bengkulu dengan batas sepadan sebagai berikut :

- Sebelah Utara : Berbatasan dengan jalan

- Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Budi
- Sebelah Timur : Berbatasan dengan Najar
- Sebelah Barat : Berbatasan dengan Diut

Bahwa dari perkawinan dengan ibunda kami (NAYUDA) telah dilahirkan dan masih hidup 4 (Empat)
orang anak yaitu :

No Nama Umur (Th) Pekerjaan Alamat Ket

1 ITI LISMAWATI 49 I.R.T BEKAS A.K
Kel.Simpang III Kec.
2 INSI SURYANI 44 I.R.T A.K
Kaur Utara Kab Kaur
Kel.Simpang III Kec.
3 YENI SASTRA DIANA 39 I.R.T A.K
Kaur Utara Kab Kaur
Kel.Simpang III Kec.
4 BENI EKA SAPUTRA 27 SWASTA A.K
Kaur Utara Kab Kaur
Surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan saksi-saksi sebagai berikut :

TANDA TANDA
IDENTITAS IDENTITAS
TANGAN TANGAN
1. Nama : Arlin 2. Nama : Wiri
Umur : Umur :
Pekerjaan: Petani Pekerjaan:
Almat : Kel.Simpang Tiga Almat : Kel.Simpang Tiga

Demikian kami ke 4 (empat) orang anak tersebut beserta ibunda kami (Nayuda) merupakan ahli waris
yang sah dari ayahanda kami, selanjutnya kami dengan itikad baik berdasarkan musyawarh dan mufakat
setuju membagikan /menyerahkan hak kami tersebut kepada yang bernama YENNI SASTRA DIANA
(Salah Satu Ahli waris)

YENNI SASTRA DIANA. ......................... Simpang Tiga, Februari 2022 Para Ahli Waris

1. Nayuda ...............
2. Iti Lismawati ...............
3. Insi suryani ...............
4. Yenni sastra D ...............
5. Beni eka S ...............
Mengetahui,
Ketua RT 04

SALDIMAN Register tanggal,

Register tanggal, No..........................
No.......................... Dibenarkan Oleh
Dikuatkan Oleh Lurah Simpang Tiga
Camat Kaur Utara