Pomalaa,

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : YANTONG
Tempat / Tanggal Lahir : Kastarib, 1 Juli 1963
Pekerjaan : Tukang Kayu
Agama : Islam
Alamat : Kastarib, Kec. Poleang Kab. Bombana

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

II. Nama : GUSNIATI

Tempat / Tanggal Lahir : Lagoga, 27 April 1977
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Kastarib, Kec. Poleang Kab. Bombana

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik Pihak I maupun Pihak II telah sepakat untuk bercerai atau
mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan atau Kedua Belah Pihak tidak lagi memiliki hubungan
bentuk apapun juga Terkecuali hubungan dengan Anak Kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah sesuai
dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan dari
siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak I Pihak II

YANTONG GUSNIATI

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. 1.

2. 2.
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUSNIATI
Tempat / Tanggal Lahir : Lagoga, 27 April 1977
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Kastarib, Kec. Poleang Kab. Bombana
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : SYAHRUL MAHENRA

Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda, 24 November 2000
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kastarib, Kec. Poleang Kab. Bombana
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan rumah kami :

Alamat : Jl. Merdeka
Kelurahan : Kastarib
Kecamatan : Poleang
Kabupaten : Bombana

Yang disertai penyerahan sertifikat rumah hak dan tanggung jawabnya kepada PIHAK KEDUA, yang
selanjutnya agar dapat ditempati dengan sebagai-baiknya oleh PIHAK KEDUA.
Surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya paksaan
dari pihak siapapun juga.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA,

GUSNIATI SYAHRUL MAHENDRA

Saksi – Saksi :

1. YANTONG ( ………………………..)

2. ACHMAD KHAIRIL ( ………………………..)