HAK ASUH ANAK

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini :

1. Nama : MARDANI
NIK : 1108172004840001
Tempat/Tgl Lahir : U Barp, 20-04-1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Alue Geumata Rambung Gampong U Baro
Kecamatan Cot Girek , Kabupaten Aceh Utara

2. Nama : NURFAZILA
NIK : 1108154207920003
Tempat/Tgl Lahir : Pante Kumbang, 02-07-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus RumahTangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Alue Geumata Gampong U Baro
Kecamatan Cot Girek, Kabupaten Aceh Utara

Sesuai dengan surat peceraian No. / / / ,kami dinyatakan telah resmi bercerai oleh
karena itu, kami sepakat hak asuh anak yang beranama :

1. Nama : EDI SAPUTRA

NIK : 1108172209120003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Alue Geumata Gampong U Baro
Kecamatan Cot Girek, Kabupaten Aceh Utara

2. Nama : NAZIRA
NIK : 1108176611170001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Alue Geumata Gampong U Baro
Kecamatan Cot Girek, Kabupaten Aceh Utara

Demikianlah surat keterangan Asuh ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

U Baro, 18 Desember 2023

Yang Memberi Izin Asuh

NURFAZILA

Mengetahui :
Geuchik Gampong U Baro
Saksi-Saksi:
1. MATSYAH (..................)

(JAMALUDDIN)
2. ROSMIATI (..................)