SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : Nurul Mairina

Tempat/Tanggal Lahir : Bogor/07 Mei 1995

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Alamat : Kp sipak 02 RT 01/02 Kec. Jasinga,Kab.Bogor

Selanjutnya disebut pihak I

Nama : Asep Nana nurohman

Tempat/Tanggal Lahir : Bogor/24 September 1994

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Alamat : Kp. Cicanggong RT/RW 02/05, Desa koleang,Kec.

Jasinga Kab.Bogor

Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak I Pihak II

(Nurul Mairina) (Asep Nana Nurohman)

Saksi Pihak I Saksi Pihak II