SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN BERTEMPAT TINGGAL DI DUSUN 1 DESA

TEGALKUNING SELAMA MENJABAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Irvan Septyo Nugroho

NIK : 3306072911950005
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 29 November 1995
Agama : Islam
Alamat : Krajan RT 01 / RW 04 Desa Tegalkuning Kecamatan Banyuurip
Kabupaten Purworejo

Dengan ini menyatakan bahwa, Saya sanggup bertempat tinggal di wilayah Dusun 1 Desa
Tegalkuning Kecamatan Banyuurip Kabupaten Purworejo selama menjabat sebagai Perangkat
Desa Tegalkuning.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
bagi pihak – pihak yang berkepentingan.

Tegalkuning, 03 Oktober 2023

YANG MENYATAKAN

Irvan Septyo Nugroho

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN BERTEMPAT TINGGAL DI DUSUN 5 DESA
TEGALKUNING SELAMA MENJABAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Irvan Septyo Nugroho

NIK : 3306072911950005
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 29 November 1995
Agama : Islam
Alamat : Krajan RT 01 / RW 04 Desa Tegalkuning Kecamatan Banyuurip
Kabupaten Purworejo

Dengan ini menyatakan bahwa, Saya sanggup bertempat tinggal di wilayah Dusun 5 Desa
Tegalkuning Kecamatan Banyuurip Kabupaten Purworejo selama menjabat sebagai Perangkat
Desa Tegalkuning.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
bagi pihak – pihak yang berkepentingan.

Tegalkuning, 03 Oktober 2023

YANG MENYATAKAN

Irvan Septyo Nugroho

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN BERTEMPAT TINGGAL DI DESA TEGALKUNING SELAMA
MENJABAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Irvan Septyo Nugroho

NIK : 3306072911950005
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 29 November 1995
Agama : Islam
Alamat : Krajan RT 01 / RW 04 Desa Tegalkuning Kecamatan Banyuurip
Kabupaten Purworejo

Dengan ini menyatakan bahwa, Saya sanggup bertempat tinggal di Desa Tegalkuning Kecamatan
Banyuurip Kabupaten Purworejo selama menjabat sebagai Perangkat Desa Tegalkuning.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
bagi pihak – pihak yang berkepentingan.

Tegalkuning, 03 Oktober 2023

YANG MENYATAKAN

Irvan Septyo Nugroho

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SETELAH DITETAPKAN MENJADI CALON

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Irvan Septyo Nugroho

NIK : 3306072911950005
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 29 November 1995
Agama : Islam
Alamat : Krajan RT 01 / RW 04 Desa Tegalkuning Kecamatan Banyuurip
Kabupaten Purworejo

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Bakal Calon Perangkat Desa Tegalkuning
dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon Perangkat Desa
Tegalkuning.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
bagi pihak – pihak yang berkepentingan.

Tegalkuning, 03 Oktober 2023

YANG MENYATAKAN

Irvan Septyo Nugroho

 SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Irvan Septyo Nugroho

NIK : 3306072911950005
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 29 November 1995
Agama : Islam
Alamat : Krajan RT 01 / RW 04 Desa Tegalkuning Kecamatan Banyuurip
Kabupaten Purworejo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mampu mengoperasionalkan komputer
pengolah kata antara lain: Microsoft Word, WPS Writer, Google Doc, dan Apache OpenOffice Writer
*).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
bagi pihak – pihak yang berkepentingan.

Tegalkuning, 03 Oktober 2023

YANG MENYATAKAN

Irvan Septyo Nugroho

Ket:
*) Coret yang Anda kurang menguasai
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Irvan Septyo Nugroho

NIK : 3306072911950005
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 29 November 1995
Agama : Islam
Alamat : Krajan RT 01 / RW 04 Desa Tegalkuning Kecamatan Banyuurip
Kabupaten Purworejo

Dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
bagi pihak – pihak yang berkepentingan.

Tegalkuning, 03 Oktober 2023

YANG MENYATAKAN

Irvan Septyo Nugroho