SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadjar Santosa

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat / Tgl. Lahir : Kediri, 04-10-1967

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Warganegara : Indonesia

KTP / NIK : 3578070410670003

Alamat Tinggal : Lawang Seketeng, RT004 RW015, Desa/Kelurahan Peneleh, Kecamatan

Genteng

Dengan ini Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengurus Surat
Kepindahan saya di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kota Surabaya dari
Lawang Seketeng, RT004 RW015, Desa/Kelurahan Peneleh, Kecamatan Genteng, pindah ke Br.
Dinas Cepaka, Desa Manikyang, Kecamatan Selemadeg, Kabupaten Tabanan, namun Surat
Pindah Penduduk tersebut tidak dilanjutkan Pengurusan Administrasi Kependudukan saya
tersebut oleh Almarhum Kakak Kandung saya atas nama Imam Santosa, sehingga data
kependudukan saya yang di Disdukcapil Kabupaten Kota Surabaya sudah tercabut dan juga di
Disdukcapil Kabupaten Tabanan saya juga tidak terdaftar.

Demikian Surat Pernyataan saya ini saya buat dengan sebenarnya, untuk bisa
dipergunakan menerbitkan Identitas saya di Kartu Keluarga saya yang tidak terdaftar di
Disdukcapil Kabupaten Tabanan.

Tabanan, 21 Agustus 2023

Saya yang Membuat Pernyataan Tersebut diatas

Fadjar Santosa