YAWAS/SMUE/2021

SURAT PENGESAHAN MASTAUTIN

SKIM MESRA USIA EMAS
(PERMOHONAN SEMASA HIDUP)
**Merujuk kepada warga emas/OKU yang masih hidup dan menepati syarat kelayakan permohonan. Berke-
lahiran di luar Negeri Selangor serta bermastautin di Negeri Selangor sekurang-kurangnya 15 tahun (tertak-
luk pada alamat Kad Pengenalan di Negeri Selangor sahaja)

PERAKUAN PEMOHON
Nama Penuh Pemohon

No. Mykad
Alamat Bermastautin

No. Telefon

Saya mengaku bahawa saya telah bermastautin di Selangor sekurang-kurangnya selama 15 tahun.

Tandatangan Pemohon
Tarikh:

PERAKUAN PEGAWAI PENGESAH MASTAUTIN

Saya dengan Nombor Kad Pengenalan

selaku dengan ini mengesahkan bahawa

pemohon di atas adalah penduduk di kawasan saya dan beliau telah bermastautin di sini melebihi 15 tahun.

Tandatangan, Cop Rasmi, Nama & Alamat Pegawai Pengesah

Tarikh:

**Pengesahan hanya boleh dibuat oleh parlimen / ADUN / Penyelaras DUN / Penghulu / Ketua Kampung /
Ahli Majlis Pihak Berkuasa Tempatan / Pengerusi Taman Perumahan / Nazir Masjid / Pengerusi Surau /
Ketua Tokong / Ketua kuil / Ketua Gereja.