PERCUMA

BORANG PENGESAHAN PEMASTAUTIN

LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS)
Bangunan Zakat Selangor, 3-0-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2,
Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-8314 2222 . Faks: 03-8314 2233/2244 . http://www.zakatselangor.com.my . Talian Zakat Selangor: 1 300 88 4343

Borang ini hendaklah di isi oleh ketua keluarga/penjaga iaitu pencari nafkah bagi sesebuah isi rumah berdasarkan alamat tempat tinggal terkini pemohon.

BAHAGIAN A : MAKLUMAT KETUA KELUARGA/PENJAGA

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

Jantina : Lelaki Perempuan Tempat Kelahiran :
Alamat Dalam Kad Pengenalan :

Alamat Terkini :

No. Telefon Bimbit : Rumah :

Tempoh Menetap Di Selangor : tahun

Tandatangan pemohon
Tarikh :

BAHAGIAN B : PERAKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTIN

Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Wakil Rakyat/Penghulu/Ketua Kampung/Ketua Penduduk/Nazir Masjid/Pengerusi Surau/Pegawai Gred A.

Saya (individu yang mengesahkan)

No. kad pengenalan selaku

s etelah meneliti secara terperinci, berpuas hati dengan maklumat yang telah diberikan oleh (nama pemohon)

Oleh yang demikian, saya mengesahkan bahawa penama di atas adalah salah seorang yang bermastautin di kawasan saya dan beliau telah menetap di
Selangor selama tahun.

Segala maklumat ini adalah benar.

Tandatangan & Cop Rasmi Pegawai Pengesahan

Tarikh :