PERMOHONAN ONLINE SKIM MESRA USIA EMAS

MAKLUMAT PERMOHONAN ( Y-448158)

JENIS PENDAFTARAN HIDUP TARIKH KEMATIAN TARIKH PERMOHONAN 11-01-2023
KATEGORI SKIM MESRA USIA EMAS NO KAD JKM (OKU)
PENDAFTARAN
PEMOHON UNDI YA DUN UNDI SUNGAI TUA
SELANGOR
MAKLUMAT AHLI
NAMA HAMZAH BIN ISMAIL STATUS BERKAHWIN
PERKAHWINAN
NO KP BARU 601107106619 NO KP LAMA 6140358 UMUR PERMOHONAN 62
TARIKH LAHIR 07-11-1960 NEGERI LAHIR SELANGOR
JANTINA LELAKI KAUM MELAYU AGAMA ISLAM
PEKERJAAN SENDIRI PENDAPATAN RM 1,000.00
NO TELEFON 0192538200 ALAMAT LOT 46043 BATU 9 POSKOD 68100
DIHUBUNGI JALAN BINJAI
KAMPUNG SUNGAI
TUA GANTIAN
PENYAKIT KENCING MANIS
PARLIMEN GOMBAK DUN SUNGAI TUA
MAKLUMAT PEWARIS
NAMA JAMILAH BINTI SALIM NO KP 670203106140
JANTINA PEREMPUAN KAUM MELAYU NO TELEFON 0192535027
EMEL AZIRA_0187@YAHOO.COM
ALAMAT LOT 46043 BATU 9 JALAN BINJAI KAMPUNG SUNGAI TUA GANTIAN POSKOD 68100
68100 BATU CAVES SELANGOR
HUBUNGAN ISTERI
NAMA RUMAH NO PERTUBUHAN*
KEBAJIKAN*
NAMA BANK CIMB BANK BERHAD NO. AKAUN 7016818343 NAMA AKAUN HAMZAH BIN ISMAIL
*SEKIRANYA HUBUNGAN PENJAGA ADALAH BADAN KEBAJIKAN

AKUAN AHLI
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA MAKLUMAT ADALAH BENAR DAN
DIISI SECARA SUKARELA. SAYA BERSETUJU PENDAFTARAN INI AKAN
TERBATAL SEKIRANYA MANA-MANA PENYATAAN YANG TELAH SAYA
BUAT DI DALAM PERMOHONAN INI ADALAH TIDAK BENAR DAN PALSU.
........................................
TANDATANGAN PEMOHON
TARIKH

PENGESAHAN PEMASTAUTIN PENGESAHAN PUSAT PENDAFTARAN

SAYA MENGESAHKAN BAHAWA PEMOHON TELAH MENETAP DI SAYA MENGAKU BAHAWA BORANG PERMOHONAN INI TELAH
SELANGOR MELEBIHI 15 TAHUN DITERIMA OLEH PUSAT PENDAFTARAN SEPERTI DI BAWAH.

........................................ ........................................
TANDATANGAN, COP RASMI, NAMA & ALAMAT PEGAWAI YANG TANDATANGAN, COP RASMI, NAMA PEGAWAI YANG MENGESAHKAN.
MENGESAHKAN.
NAMA DUN :
**PENGESAHAN HANYA BOLEH DIBUAT OLEH AHLI PARLIMEN / NAMA PEGAWAI :
ADUN / PENYELARAS DUN / PENGHULU / KETUA KAMPUNG / AHLI TARIKH :
MAJLIS PIHAK BERKUASA TEMPATAN / PENGERUSI TAMAN
PERUMAHAN / NAZIR MASJID / PENGERUSI SURAU / KETUA TOKONG /
KETUA KUIL / KETUA GEREJA.
DOKUMENTASI YAWAS
SAYA MENGAKU BAHAWA BORANG PENDAFTARAN INI TELAH DITERIMA OLEH PEJABAT YAYASAN WARISAN ANAK SELANGOR
NAMA PEGAWAI :
JABATAN :
TARIKH BORANG DITERIMA: :
 SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN BAGI PERMOHONAN SKIM MESRA USIA EMAS

BIL PERMOHONAN SEMASA HIDUP TANDAKAN (/)

1 BORANG PERMOHONAN SKIM MESRA. WAJIB MENDAPATKAN COP PENGESAHAN BERMASTAUTIN

PADA BORANG PERMOHONAN.

2 SATU SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON

3 SATU SALINAN KAD PENGENALAN PEWARIS

4 SATU SALINAN SEMAKAN DAFTAR PEMILIH SPR PEMOHON

6 SURAT AKUAN SUMPAH

(jika pewaris bukan dikalangan **keluarga terdekat – rujuk senarai keluarga terdekat)

7 SATU SALINAN DOKUMEN PENDAFTARAN PERTUBUHAN / RUMAH KEBAJIKAN.(SEKIRANYA

BERKAITAN)

SENARAI KELUARGA TERDEKAT

KELUARGA TERDEKAT MERUJUK KEPADA SENARAI SEPERTI BERIKUT:

I. IBU VI. SUAMI

II. BAPA VII. ISTERI
III. DATUK VIII. ABANG
IV. NENEK IX. KAKAK
V. ANAK X. ADIK

NOTA PENTING: SEKIRANYA HUBUNGAN PEWARIS YANG DIDAFTARKAN BUKAN DALAM SENARAI KATEGORI DI ATAS, PEMOHON/PEWARIS
PERLU MELAMPIRKAN SURAT AKUAN BERSUMPAH YANG DISAHKAN OLEH PESURUHJAYA SUMPAH.