PERMOHONAN BERKAHWIN

Daftar Permohonan Berkahwin diperlukan

Jenis Permohonan

2 | PERMOHONAN BERKAHWIN PEREMPUAN

Tarikh Permohonan
04/04/2024

Maklumat Pemohon

Nama Pemohon

NURUL ASYIQIN BINTI EZAN

Jantina

P | PEREMPUAN

Tarikh Lahir

13/6/1998

Tempat Lahir

07 | PULAU PINANG

Negeri Pemastautinan

07 | PULAU PINANG

Bangsa
:
 0100 | MELAYU

Umur

25

No Kad Pengenalan

980613075416

Jenis No.Pengenalan

2 | BARU

No.Polis/Tentera/IC Lama

NOTA : ANDA PERLU MENGISI RUANGAN INI SEKIRANYA ANDA POLIS/TENTERA (RF/T) ATAU
TERCATAT NO.KP LAMA DI BELAKANG MYKAD ANDA

Jenis No.Pengenalan

-- PILIH JENIS KAD PENGENALAN --

Alamat

187 MK C PERMATANG PASIR 11000 BALIK PULAU, PULAU PINANG

Negara

MALAYSIA

Negeri

PULAU PINANG

Daerah

0705 | BARAT DAYA

Poskod
:
 11000

Warganegara

MYS | MALAYSIA

Taraf Warganegara

1 | WARGANEGARA

Pekerjaan

KILANG

Jenis Organisasi Pekerjaan

02 | SWASTA

Pendapatan

1,600

Taraf Pendidikan

13 | STPM DAN SETARAF

No.Telefon Bimbit

+60 16 389 3262

No.Telefon Rumah

Kedudukan Dalam Keluarga

2 | BUKAN

Taraf Perkahwinan Pemohon

1 | BELUM BERKAHWIN
:
Maklumat Pasangan

Nama Pasangan

MUHAMMAD SYAZIMAN BIN MOHD SOBERI

Jantina

L | LELAKI

Tarikh Lahir

16/12/2000

Tempat Lahir

07 | PULAU PINANG

Negeri Pemastautinan

07 | PULAU PINANG

Bangsa

0100 | MELAYU

Umur

23

No Kad Pengenalan

001216070177

Jenis No.Pengenalan

2 | BARU

No.Polis/Tentera/IC Lama

NOTA : ANDA PERLU MENGISI RUANGAN INI SEKIRANYA ANDA POLIS/TENTERA (RF/T) ATAU
TERCATAT NO.KP LAMA DI BELAKANG MYKAD ANDA

Nyatakan Jenis Pengenalan

:
 -- PILIH JENIS KAD PENGENALAN --

Alamat

PLOT 181 LOT 9507 KAMPUNG TERSUSUN SUNGAI ARA 11900 BALIK PULAU, PULAU
PINANG

Negara

MALAYSIA

Negeri

PULAU PINANG

Daerah

BARAT DAYA

Poskod

11900

Warganegara

MYS | MALAYSIA

Taraf Warganegara

1 | WARGANEGARA

Pekerjaan

KILANG

Jenis Organisasi Pekerjaan

02 | SWASTA

Pendapatan

1,600
:
Taraf Pendidikan

15 | SPM/SPVM DAN SETARAF

No.Telefon Bimbit

+60 19 960 6282

No.Telefon Rumah

Kedudukan Dalam Keluarga

2 | BUKAN

Taraf Perkahwinan Pasangan

1 | BELUM BERKAHWIN

Maklumat Perkahwinan

Tempat Nikah

PEJABAT AGAMA DAERAH BARAT DAYA 11000 BALIK PULAU, PULAU PINANG

Negara

MALAYSIA

Negeri

PULAU PINANG

Daerah

BARAT DAYA

Kariah Masjid
:
 PERMATANG PASIR

Tarikh Nikah (M)

10/8/2024 TUKAR KE HIJRAH

Tarikh Nikah (H)

04/02/1446

Maskahwin

RM 2,000

Jenis Maskahwin

1 | TUNAI

Belanja Hantaran

Maklumat Wali

Nama Wali

EZAN BIN MD ABU

No.Mykad

570301076039

No.Kad Pengenalan Lama (jika ada)

Tarikh Lahir

01/03/1957

Umur Wali

67
:
Alamat Wali

187 MK C PERMATANG PASIR 11000 BALIK PULAU, PULAU PINANG

Telefon Wali

Hubungan

0400 | BAPA

Pengesahan Saksi

Pengesahan oleh 2 orang saksi ( Jawatankuasa Qaryah/Pegawai Masjid/Pegawai Hal Ehwal Islam)
bahawa semua butir-butir di atas adalah benar.

Nama Saksi 1

No.Kad Pengenalan

Umur Saksi 1

Alamat Saksi 1

Nama Saksi 2
:
No.Kad Pengenalan

Umur Saksi 2

Alamat Saksi 2

Kata Laluan (Password)

Kata laluan tidak kurang daripada 8 aksara. Kata laluan ini perlu sekiranya anda ingin
mendapatkan salinan borang permohonan atau untuk membatalkan permohonan.

Kata Laluan

Ulang Kata Laluan

Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang diberikan di atas adalah benar dan saya
memahami bahawa permohonan yang mengandungi maklumat palsu dan tidak lengkap adalah
berhak untuk ditolak.

HANTAR
: