PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No. 32 Kode Pos 68171 Jenggawah

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : 300 / /35.09.16.2003/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jenggawah Kecamatan

Jenggawah Kabupaten Jember menerangkan bahwa :
Saya memberi Surat Ijin Keramaian dan Sound System kepada :

Nama Lengkap : SUPIYANTO

Tempat / Tgl. lahir : Jember, 05-07-1962
Agama : Islam
Alamat : Dusun Babatan, RT.006/ RW.002
Desa Jenggawah, Kecamatan Jenggawah, Kab. Jember

Mempunyai Hajat Pernikahan Putranya dengan ini Saya memberi Surat Ijin
Keramaian pada,
Hari / Tanggal : Senin, 19 Agustus s/d Selasa 20 Agustus 2019
J a m : 07;00 s/d Selesai
Tempat : Dusun Babatan, RT.006/ RW.00 Desa Jenggawah,
Kecamatan Jenggawah, Kabupaten Jember
Hiburan berupa : Wayang Kulit ( Dalang : AJI CARITO )

Demikian untuk menjadikan maklum adanya dan atas kerjasamamya

disampaikan terima kasih.

Jenggawah, 05 Agustus 2019

Pj. Kepala Desa Jenggawah

Drs. MIFTAHUL
NIP. 19641008 198911 1 001

Tembusan Kepada Yth.

1. Bapak Kapolsek Jenggawah
2. Bapak Camat Jenggawah
3. Bapak Danramil Jenggawah
 PEMERINTAH DESA JENGGAWAH
DUSUN GAYASAN B

SURAT IJIN JALAN

Nomor : 300 / / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Gayasan B Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :JUNAIDI
Jenis Kelamin :Laki-laki
Tempat Tgl.Lahir :Jember,01 Juli 1979
Status Perkawinan :Kawin
Agama :Islam
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Dusun Gayasan B RT.009 / RW.007 Desa Jenggawah
Kecamaaatan Jenggawah Kabupaten Jember

Orang tersebut benar-benar Penduduk Dusun Gayasan B Desa Jenggawah,

Kecamatan Jenggawah dan sampai saat ini masih berdomisili di alamat tersebut.
Adapun selanjutnya yang bersangkutan : Mohon Ijin Tempat Pemakaian Jalan Desa, tepatnya di
Jalan Jurusan Jatirejo / Dusun Gayasan B RT.009 / RW.007 Desa Jenggawah ( Depan
Halaman Rumah Bapak / Ibu ) JUNAEDI Desa Jenggawah, dengan maksud mengadakan :
Tempat Terop karena punya Hajad Menikahkan ( putra putrinya ) pada :
Hari : Minggu danSenin
Tanggal : 03 s/d 04
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gayasan B, 01 Maret 2013

KEPALA DESA JENGGAWAH KEPALA DUSUN GAYASAN B

SUN’AN HILAL SUGIONO

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN DOMISISLI

Nomor: 470/ /35.09.16.2003 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jenggawah Kecamatan

Jenggawah Kabupaten Jember menerangkan bahwa :

Nama Sekolah : MADRASAH ALIYAH MA’ARIF NU

Kepala Sekolah : ABDUL HOLIS
Alamat : Jl. Kh. Wahid Hasyim No. 18 Dusun Krajan
Desa/Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.

Benar-benar berdomisili di alamat tersebut diatas, selanjutnya surat keterangan

ini dipergunakan untuk : Persyaratan pengajuan bantuan hibah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Jenggawah,02 Juni 2017

Kepala Desa Jenggawah

SA’I FARID
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap :
Umur :
Agama :
Jabatan :
Alamat :

Saya memberi Dispensasi Keramaian/Surat Ijin kepada Perangkat / Aparat kami :

Nama Lengkap : _________________________________________________

Umur : _______________ Tahun
Agama : _________________________________________________
Jabatan : _________________________________________________
Alamat : Dusun _________________________, RT_____/ RW._____
Desa Jenggawah, Kecamatan Jenggawah, Kabupaten Jember
Mempunyai Hajad : __________________________ dengan mengadakan Hiburan
_________________________ pada :
Hari / Tanggal : _________________________________________________
J a m : _________________________________________________
Tempat : ________________________________Dusun____________ RT._____,
RW_______ Desa Jenggawah, Kec. Jenggawah, Kabupaten Jember
Hiburan berupa : _________________________________________________

Demikian untuk menjadikan maklum adanya dan sebelumnya disampaikan terima kasih

Jenggawah,

N B ; Tembusan : KEPALA DESA JENGGAWAH

1. Yth.Bapak Camat Jenggawah

2. Yth.Bapak DAMRAMIL Jenggawah
3. Arsip ( Desa Jenggawah )

SUN’AN HILAL
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No. 32 Kode Pos 68171 Jenggawah

SURAT IJIN JALAN DAN SOUND SYSTEM

Nomor : 300 / 382 /35.09.16.2003/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jenggawah Kecamatan

Jenggawah Kabupaten Jember menerangkan bahwa :
Saya memberi Surat Ijin Pemakaian Jalan dan Sound System kepada :

Nama Lengkap : MOHAMMAD ILYAS

Umur : 58 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Kawi 136 Dusun Krajan, RT.013/ RW.002
Desa Jenggawah, Kecamatan Jenggawah, Kab. Jember

Mempunyai Hajad : Pernikahan Putranya dengan ini Saya memberi Surat Ijin
Pemakaian Jalan dan Sound System.
Hari / Tanggal : Jum’at, 08 September s/d Sabtu 09 September 2017
J a m : 007 s/d Selesai
Tempat : Jl. Raya Kawi 136 Dusun Krajan, RT.013/ RW.002 Desa
Jenggawah, Kecamatan Jenggawah, Kabupaten Jember
Hiburan berupa : _________________________________________________

Demikian untuk menjadikan maklum adanya dan sebelumnya

disampaikan terima kasih

Jenggawah, 04 September 2017

KEPALA DESA JENGGAWAH

SA’I FARID
Tembusan Kepada Yth.
4. Bapak Kapolsek Jenggawah
5. Bapak Camat Jenggawah
6. Bapak Danramil Jenggawah
7. Bapak UPTD Bina Marga Kec. Jenggawah
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No. 32 Kode Pos 68171 Jenggawah

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 300 / /35.09.16.2003/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jenggawah Kecamatan

Jenggawah Kabupaten Jember menerangkan bahwa, Saya memberi Surat Ijin
Keramaian kepada :

Nama Lengkap : BAGIMAN/P. LIP

Umur : 49 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Langsepan, RT.002/ RW.004
Desa Jenggawah, Kecamatan Jenggawah, Kab. Jember

Mempunyai Hajad : Pernikahan Putranya dengan ini Saya memberi Surat Ijin
Keramaian.
Hari / Tanggal : Selasa, 28 Agustus 2018
J a m : 22.00 s/d Selesai
Tempat : Dusun Langsepan B, RT.002/ RW.004 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah, Kabupaten Jember
Hiburan berupa : LUDRUK “ FAJAR PAGI “

Demikian untuk menjadikan maklum adanya dan sebelumnya

disampaikan terima kasih

Jenggawah, 20 Agustus 2018

KEPALA DESA JENGGAWAH

SA’I FARID
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN DOMISISLI

Nomor: 470/88/35.09.16.2003 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jenggawah Kecamatan

Jenggawah Kabupaten Jember menerangkan bahwa :

Nama Sekolah : SMP PGRI JENGGAWAH

Alamat : Jl. Raya Kawi RT.014 / RW.002 Dusun Krajan
Desa/Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.

Benar-benar berdomisili di alamat tersebut diatas, selanjutnya surat keterangan

ini dipergunakan untuk : Persyaratan membuat NPWP.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Jenggawah,15 Juni 2011

Kepala Desa Jenggawah

SA’I FARID

.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Telp (0331)-7820789 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

SURAT IJIN PENGGUNA JALAN DESA

Nomor : 300 / /35.09.16.2003/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah
Kabupaten Jember, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SAMSURI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl.Lahir :Jember,1957
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Gayasan A RT.003 RW.006 Desa Jenggawah
Kecamaaatan Jenggawah Kabupaten Jember

Orang tersebut benar-benar Penduduk Desa Jenggawah, Kecamatan Jenggawah dan

sampai saat ini masih berdomisili di alamat tersebut.
Adapun selanjutnya yang bersangkutan : Mohon Ijin Pemakaian Jalan Desa tepatnya jalur
gayasan A ke Curah Buntu, dipergunakan untuk pemasangan/penempatan Terop dalam acara
hajatan pernikahan,yang akan dilaksanakan pada hari : Rabu dan Kamis tanggal 27&28
Desember 2017. Dan sekaligus pemutaran Son Sistem.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggawah, 22 Desember 2017

Pemohon KEPALA DESA JENGGAWAH

SAMSURI SA’I FARID

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Telp (0331)-7820789 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ /35.09.16.2003 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah
Kabupaten Jember menerangkan bahwa :

Nama Group : JENEWA MUSIC PRODUCTION

Alamat : Dusun Jatirejo RT 004/RW 008 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
Benar-benar berdomisili di Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah,
Kabupaten Jember.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jenggawah, 01 Januari 2018

Kepala Desa Jenggawah

SA’I FARID
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 470/ /35.09.16.03 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah
Kabupaten Jember menerangkan bahwa :

Nama Perusahaan : PT. Bank Mandiri (Persero) tbk.

Alamat : Jl. Raya Kawi No.36 Dusun Langsepan
Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
Benar-benar berdomisili di Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah, Kabupaten Jember.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jenggawah,29 April 2015

Kepala Desa Jenggawah

SA’I FARID

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Telp (0331)-7820789 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

SURAT IJIN JALAN

Nomor : 300 / /35.09.16.2003/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah
Kabupaten Jember, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :Drs. SONHAJI
Jenis Kelamin :Laki-laki
Tempat Tgl.Lahir :Jember, 07 Juli 1957
Status Perkawinan :Kawin
Agama :Islam
Pekerjaan :PNS
Alamat :Dusun Krajan RT.010 RW.001 Desa Jenggawah
Kecamaaatan Jenggawah Kabupaten Jember

Orang tersebut benar-benar Penduduk Desa Jenggawah, Kecamatan Jenggawah dan

sampai saat ini masih berdomisili di alamat tersebut.
Adapun selanjutnya yang bersangkutan : Mohon Ijin Tempat Pemakaian Jalan Desa tepatnya di
Jl. Desa Dusun Krajan RT.010 / RW.001 Desa Jenggawah ( Depan Halaman Balai Dusun
Krajan ), dengan maksud mengadakan : Tempat Terop karena punya Hajad Menikahkan ( putra
putrinya ) pada tanggal 20 s/d 22 Juni 2013.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Jenggawah, 02 Mei 2012

UPT PU Kecamatan Jenggawah

.................................

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Telp (0331)-7820789 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

SURAT IJIN JALAN

Nomor : 300 / /35.09.16.2003/ 2014

Berdasarkan surat Panitia Pengajian ISRA’ MI’RAJ dan Peresmian Renovasi

Masjid IJTI’MA’ Dusun Gayasan A Desa Jenggawah , tertanggal 16 Mei 2014,
tentang permohonan surat ijin pemakaian Jalan Desa untuk PENGAJIAN ISRA’
MI’RAJ kami Pemerintah Desa Jenggawah memberi ijin tempat, yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 22 Mei 2014
Jam : 19.00 WIB s/d selesai
Tempat : Halaman Masjid IJTI’MA’ Dusun Gayasan A
Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah.

Demikian untuk menjadikan maklum adanya dan sebelumnya

disampaikan terima kasih

Mengetahui Jenggawah, 20 Mei 2014

Ka.UPT DPU CIPTA KARYA KEPALA DESA JENGGAWAH

WILAYAH JENGGAWAH

RAMOS KLONAL S. ST SA’I FARID

Penata
NIP. 19700417 2000501 1 011

Tembusan

1. Yth.Sdr. Camat Jenggawah

2. Yth.Sdr. Kapolsek jenggawah
3. A r s i p

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No. 32 Kode Pos 68171 Jenggawah

SURAT REKOMENDASI KEPALA DESA JENGGAWAH

Nomor : 300/ /35.09.16.2003/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SA’I FARID

Jabatan : Kepala Desa Jenggawah
NIP :-

Telah Memberikan REKOMENDASI Kepada :

Nama : DWI IRWANSYAH

Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 24 Februari 1984
Alamat : Dusun Krajan RT.005/RW.001
Desa / Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember

Untuk menjadi Pengurus Ikatan Pekerja Sosial Masyarakat (IPSM) Kabupaten Jember
Periode : 2017-2020.

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Jenggawah, 26 Januari 2017

Kepala Desa Jenggawah

SA’I FARID

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No. 32 Kode Pos 68171 Jenggawah

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 300 / /35.09.16.2003/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jenggawah Kecamatan

Jenggawah Kabupaten Jember menerangkan bahwa :
Saya memberi Surat Ijin Keramaian Wayang Kulit kepada :

Nama Lengkap : SAWIT / P. NO

Umur : 70 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Babatan, RT.004/ RW.011
Desa Jenggawah, Kecamatan Jenggawah, Kab. Jember

Mempunyai Hajad : Khitanan Cucunya dengan ini Saya memberi Surat Ijin
Keramaian Wayang Kulit.
Hari / Tanggal : Selasa, 12 September 2017
J a m : 07.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Dusun Babatan, RT.004/ RW.011 Desa Jenggawah,
Kecamatan Jenggawah, Kabupaten Jember
Hiburan berupa : Wayang Kulit

Demikian untuk menjadikan maklum adanya dan sebelumnya

disampaikan terima kasih

Jenggawah, 07 September 2017

KEPALA DESA JENGGAWAH

SA’I FARID
Tembusan Kepada Yth.
1. Bapak Camat Jenggawah
2. Bapak Danramil Jenggawah
3. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN JENGGAWAH
 DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No. 32 Kode Pos 68171 Jenggawah

SURAT IJIN PENGGUNA JALAN DESA

Nomor : 300 / /35.09.16.2003/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jenggawah Kecamatan

Jenggawah Kabupaten Jember menerangkan bahwa, Saya memberi Surat Ijin
Pengguna Jalan Desa kepada :

Nama Lengkap : MISDAR

Tempat/Tanggal Lahir : 01-07-1964
Agama : Islam
Alamat : Dusun Krajan RT.010/ RW.001
Desa Jenggawah, Kecamatan Jenggawah, Kab. Jember

Mempunyai Hajad : Pernikahan Putranya dengan ini Saya memberi Surat Ijin
Pengguna Jalan Desa.
Hari / Tanggal : Minggu, 25 Agustus 2019
J a m : 07.00 s/d Selesai
Tempat : Dusun Krajan RT.010/ RW.001 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah, Kabupaten Jember

Demikian untuk menjadikan maklum adanya dan sebelumnya disampaikan

terima kasih

Jenggawah, 22 Agustus 2019

A.N. Kepala Desa Jenggawah

Sekretaris Desa

SUNOTO

Tembusan Kepada Yth.

1. Bapak UPT PU Bina Marga Jenggawah
2. Arsip