PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN PANEKAN
DESA SUMBERDODOL
Jl.Tirtomudo No.1 Sumberdodol Telp. (0351) 819 6673
Website : www.sumberdodol.magetan.go.id Email : sumberdodolmagetan@gmail.com

Kode Pos 63352

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470/ 12 /403.408.8/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Sumberdodol

Kecamatan Panekan Kabupaten Magetan menerangkan :

Nama : SUKIYUN
Umur : 79 Tahun
Alamat : Dusun Gelang RT 001 RW 004 Desa Sumberdodol
Kecamatan Panekan Kabupaten Magetan

Bahwa orang tersebut diatas benar – benar telah meninggal dunia pada
tahun 2006 di Dusun Gelang RT 001 RW 004 Desa Sumberdodol Kecamatan Panekan
Kabupaten Magetan.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Kelengkapan Pengambilan Sertifikat
tanah di Bank Mandiri Cabang Magetan.
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan maklum.

Sumberdodol,11 Januari 2023

KEPALA DESA

KARYONO