Status : Terakreditasi Alamat :

NSS : 304050307045 Simongagrok, Dawarblandong

NPSN : 20548665 Kab.Mojokerto ( 0321 ) 6255248

SURAT PERNYATAAN PENUGASAN GURU

Nomor : 421.7/005/416-101.08/260-007/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMAS Islam Simongagrok Kecamatan Dawarblandong
Kabupaten Mojokerto dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Yuyuk Mardianah
NUPTK : 1455765666210063
Tempat Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 23 Nopember 1987
Nama Sekolah : SMAS Islam Simongagrok
NIK : 3516176311870001
Mata Pelajaran : Matematika
Tanggal Mulai Tugas : 2008-07-17
SK Pengangkatan Awal : 06.9/YPM/SK/VII/2008
Alamat : Dusun WARU GUNUNG Desa JATI ROWO
Kecamatan Kec. Dawar Blandong Kabupaten Mojokerto

Nama tersebut di atas benar telah melaksanakan tugas sebagai pendidik / guru mata pelajaran.
dengan beban tugas di SMAS Islam Simongagrok pada semester I (gasal) dan Semester I (Genap)
tahun pelajaran 2021/2022 sebanyak jam pelajaran. Sebagaimana tercantum dalam SK
Pembagian Tugas Mengajar terlampir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Ditetapkan di : Dawarblandong
Pada Tanggal : 10 Juli 2021

Kepala Sekolah

KUSWANTO, S.Pd