SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Susilawati
Tempat dan Tanggal Lahir : Kuala Tungkal, 12-05-1974
Agama : Islam
Alamat : Jalan Rezeki, RT 007, Kampung Nelayan, Kuala Tungkal
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : Monalisa, S.Pd
Agama : Islam
Alamat : Jalan Rezeki, RT 007, Kampung Nelayan, Kuala Tungkal
Untuk pengambilan duplikat Akta Cerai di Kantor Pengadilan Agama Kuala Tungkal
antara Maulana bin A. Mugni (Penggugat) melawan Susilawati binti Abdurrahman
(Tergugat).
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk keperluan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Monalisa, S.Pd. Susilawati

Diketahui Kepala Desa/Kelurahan

……………………………………