KEM REMAJA ISLAM MASJID (KRIM) Masjid Ridzuaniah Felda Trolak Utara 35600 Sungkai, Perak BORANG PENDAFTARAN

Maklumat Peserta; Nama Penuh : No. KP/SB : No. Tel/HP : Maklumat Sekolah; Nama & Alamat Sekolah : Tingkatan/Tahun : Maklumat Ibu/Bapa/Penjaga; Nama Ibu/Bapa/Penjaga : Alamat Ibu/Bapa/Penjaga : Jantina : Tarikh Lahir :

Saiz Baju T-Shirt : (S / M / L / XL / XXL / XXXL )

No. Telepon Ibu/Bapa/Penjaga ; (R) :

(HP) :

Bersama ini disertakan RM 20.00 (Ringgit Malaysia Dua Puluh Sahaja) untuk bayaran yuran penyertaan dan baju kem. Dengan ini saya membenarkan anak / jagaan* saya seperti nama di atas menyertai KEM REMAJA ISLAM MASJID pada 23 & 24 Nov. 2013 ; Sabtu dan Ahad bertempat di Masjid Ridzuaniah Felda Trolak Utara. Saya faham bahawa pihak penganjur akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak penganjur ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu. Tandatangan ibu / bapa / penjaga Disahkan oleh

Nama: Tarikh: Nota: Sila sertakan ubat peribadi jika perlu

Pengerusi Penganjur Tandatangan dan cop rasmi

Untuk pertanyaan dan kembalikan borang yang telah lengkap diisi kepada; Ustaz Hj. Omar Baki b. Hj. Amin (HP:016-5347701) Pengerusi Masjid Felda Trolak Utara En. Ismail Zakaria (HP:016-5212736) Setiausaha Masjid Felda Trolak Utara