Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RISKA DWI IFANI S. Pd

Tempat, tanggal lahir : PASAMAN PADANG, 18 – 04 – 1997
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Jln, Letnan Sulik Gang Persatuan Kelurahan Padang
Kapuk, Kecamatan Kota , Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Nomor Telp./Handphone : 0895 – 3600 – 7311 – 8
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis
ketenagaan AHLI PERTAMA - ARSIPARIS
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai persyaratan)
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti
Identitas Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani
dan dibubuhi e-meterai;

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

BENGKULU, 25 SEPTEMBER 2023

(RISKA DWI IFANI S. Pd)