LAMPIRAN B

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN TAHUN ………………….

(IBU / BAPA / PENJAGA)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BAHAGIAN 1 - Maklumat Bapa / Penjaga

Nama :
No. K/P : - -
No. K/P Lama / Tentera / Polis :
Pertalian dengan murid :
Status Pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Tidak Bekerja
Pendapatan Kasar Sebulan (RM) :
Pendapatan Bersih Sebulan (RM) :
No. Telefon Rumah / Bimbit :

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960. Sekiranya
saya didapati memberi maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun
Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh
juga dikenakan denda.

Tandatangan / Cap Ibu Jari :

Nama :

Tarikh :
BAHAGIAN 1 - Maklumat Ibu / Pasangan Penjaga
Nama :
No. K/P : - -
No. K/P Lama / Tentera / Polis :
Pertalian dengan murid :
Status Pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Tidak Bekerja
Pendapatan Kasar Sebulan (RM) :
Pendapatan Bersih Sebulan (RM) :
No. Telefon Rumah / Bimbit :

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960. Sekiranya
saya didapati memberi maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun
Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh
juga dikenakan denda.

Tandatangan / Cap Ibu Jari :

Nama :

Tarikh :

Panduan mengisi borang :

1. Bahagian 1 : perlu dilengkapkan oleh Bapa atau Penjaga; dan
2. Bahagian 2 : perlu dilengkapkan oleh Ibu atau Pasangan Penjaga (sekiranya ada)