RM 07.6a (Hal.

1)

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Jl. Raya Kedu Km. 2 Kalisat Campursari Bulu Temanggung
Telp. (0293) 596700. Fax. (0293) 59870
No. RM :

ASESMEN RAWAT JALAN Nama :

KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI Tanggal lahir:

Asesmen dilakukan pada hari/tanggal : …………………………………….., Jam : ………….… WIB

□ Asesmen Awal □ Asesmen ulang (evaluasi)

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK UJI FUNGSI* (*diisi jika ada tes uji fungsi)
Pemeriksaan Fisik : Instrument uji fungsi / prosedur kfr :

Hasil uji fungsi yang didapat :

Kesimpulan :

Rekomendasi :

DIAGNOSIS MEDIS (ICD 10) DIAGOSIS FUNGSI (ICD – 10)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Radiologi
 Laboratorium
 Lain lain : ..................
TATA LAKSANA KFR (ICD-9 CM)

ANJURAN

EVALUASI

SUSPEK PENYAKIT AKIBAT KERJA

 YA
 TIDAK
Temanggung, ...............................................
Tanda Tangan Pasien Dokter Sp. KFR

(.................................................................) (.................................................................)