FORM A.

SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

SUB BAGIAN : Gizi SUMBER DATA :
BULAN : Juli SAMPLE SIZE :
AREA MONITORING : GIZI
NUM TANGGAL
NO JUDUL INDIKATOR TOTAL
DENUM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUM 1 3 1 0 2 0 3 0 0 0 1 0 2 0 2 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 22
1 Komunikasi efektif yang terdokumentasi di CET
DENUM 2 3 1 0 2 0 3 0 0 0 1 0 2 0 2 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 23
NUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Angka pelaporan insiden near miss, adverse event
2 dan sentinel event dengan formulir insiden lengkap
dari unit pelayanan dalam waktu ≤2 X 24 Jam DENUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepatuhan penyimpanan dan persiapan makan NUM 21 16 15 15 23 27 26 22 22 26 27 28 22 18 17 17 15 21 25 28 24 17 24 27 28 25 29 23 26 26 26 706

3
sesuai dengan SPO DENUM 21 16 15 15 23 27 26 22 22 26 27 28 22 18 17 17 15 21 25 28 24 17 24 27 28 25 29 23 26 26 26 706
NUM 21 16 15 15 23 27 26 22 22 26 27 28 22 18 17 17 15 21 25 28 24 17 24 27 28 25 29 23 26 26 26 706
4 Ketepatan mencuci alat makan sesuai standart
DENUM 21 16 15 15 23 27 26 22 22 26 27 28 22 18 17 17 15 21 25 28 24 17 24 27 28 25 29 23 26 26 26 706
NUM
5
DENUM
NUM
6
DENUM

( ) ( )
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
SUB BAGIAN : Gizi SUMBER DATA :
BULAN : Juli SAMPLE SIZE :
AREA MONITORING : GIZI
NUM TANGGAL
NO JUDUL INDIKATOR TOTAL
DENUM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUM 1 3 1 1 2 0 3 0 2 0 1 0 2 0 2 2 1 0 1 1 0 1 1 0 2 1 0 1 0 1 0 30
1 Komunikasi efektif yang terdokumentasi di CET
DENUM 1 3 1 1 2 0 3 0 2 0 1 0 2 0 2 2 1 0 1 1 0 1 1 0 2 1 0 1 0 1 0 30
NUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Angka pelaporan insiden near miss, adverse event
2 dan sentinel event dengan formulir insiden lengkap
dari unit pelayanan dalam waktu ≤2 X 24 Jam DENUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepatuhan penyimpanan dan persiapan makan NUM 27 27 23 26 25 27 22 24 21 21 19 16 18 19 22 24 26 31 29 30 30 33 34 35 43 34 32 24 30 33 36 841

3
sesuai dengan SPO DENUM 27 27 23 26 25 27 22 24 21 21 19 16 18 19 22 24 26 31 29 30 30 33 34 35 43 34 32 24 30 33 36 841
NUM 30 30 26 29 28 30 25 27 24 24 22 19 21 22 25 27 29 34 32 33 33 36 37 38 46 37 35 27 33 36 39 934
4 Ketepatan mencuci alat makan sesuai standart
DENUM 30 30 26 29 28 30 25 27 24 24 22 19 21 22 25 27 29 34 32 33 33 36 37 38 46 37 35 27 33 36 39 934
NUM
5
DENUM
NUM
6
DENUM

( ) ( )
 FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Sub Bagian/Unit : Gizi

Indikator Sasaran Mutu : Komunikasi efektif yang terdokumentasi di CET
Area : Gizi
Numerator : 30
Denumerator : 30
Formula : 30/30*100
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Sub Bagian/Unit : 100%
Kesimpulan : indikator mutu Komunikasi efektif yang
terdokumentasi di CET di sub unit gizi sudah baik dan
telah mencaoai target

Analisa Sub Bagian : (-)

Rekomendasi : Hasil indikator mutu Komunikasi efektif yang

terdokumentasi di CET di sub unit gizi Perlu untuk
dipertahankan

Penanggung jawab Indikator Mutu Kesamben,

Kepala Unit Verifikator Komite Mutu
 FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Sub Bagian/Unit :

Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula :
Target :
Hasil Indikator Mutu Sub Bagian/Unit :
Kesimpulan :

Analisa Sub Bagian :

Rekomendasi :

Penanggung jawab Indikator Mutu

Kepala Unit
RAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU FORM B. LAPORAN BULANAN DARI

Gizi Nama Sub Bagian/Unit

Angka pelaporan insiden near miss, adverse event dan Indikator Sasaran Mutu
sentinel event dengan formulir insiden lengkap dari Area
unit pelayanan dalam waktu ≤2 X 24 Jam
0 Numerator
0 Denumerator
0/0*100 Formula
80% Target
0% Hasil Indikator Mutu Sub Bagian/Unit
indikator mutu angka pelaporan insiden di unit gizi Kesimpulan
tidak ada dalam bulan juli

tidak adanya pelaporan insiden bisa karena tidak ada Analisa Sub Bagian
insiden dalam bulan juli
(-) Rekomendasi

Kesamben, Penanggung jawab Indikator Mutu

Verifikator Komite Mutu Kepala Unit
APORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

: Gizi
: Kepatuhan penyimpanan dan persiapan makan sesuai
: dengan SPO
: 841
: 841
: 841/841*100
: 100%
: 100%
: indikator mutu Kepatuhan penyimpanan dan persiapan
makan sesuai dengan SPO di sub unit gizi sudah baik
dan telah mencaoai target

: (-)

: Hasil indikator mutu Kepatuhan penyimpanan dan

persiapan makan sesuai dengan SPO di sub unit gizi
Perlu untuk dipertahankan

Kesamben,
Verifikator Komite Mutu
 FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Sub Bagian/Unit : Gizi

Indikator Sasaran Mutu : Ketepatan mencuci alat makan sesuai standart
Area :
Numerator : 934
Denumerator : 934
Formula : 934/934*100
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Sub Bagian/Unit : telah mencapai target
Kesimpulan : indikator mutu Ketepatan mencuci alat makan sesuai
standart di sub unit gizi sudah baik dan telah mencapai
target

Analisa Sub Bagian : (-)

Rekomendasi : Hasil indikator mutu Ketepatan mencuci alat makan

sesuai standart di sub unit gizi Perlu untuk
dipertahankan

Penanggung jawab Indikator Mutu Kesamben,

Kepala Unit Verifikator Komite Mutu