PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN KAUR UTARA

RT 05 KELURAHAN SIMPANG TIGA
Alamat: Jl. Raya Simpang Tiga Kec. Kaur Utara, Kab. Kaur Kode Pos : 38556

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/MISKIN

Nomor :460/41/RT 05/KEL/SP.III/2022

Yang brtanda tangan dibawa ini Ketua RT 05 Kec. Kaur Utara Kab. Kaur dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : ALBERT AHMAD AL-FATAR

Tempat Tanggal Lahir : Simpang Tiga, 17 Juli 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Golongan Darah :-
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 05 Kel Simpang Tiga Kec Kaur Utara Kab Kaur

Nama : KISMAN
Tempat Tanggal Lahir : Simpang Tiga, 01 Januari 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Golongan Darah :-
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 05 Kel Simpang Tiga Kec Kaur Utara Kab Kaur

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk RT 05 Kel Simpang Tiga Kecamatan Kaur Utara
Kabupaten Kaur, dan sepanjang pengamatan kami bahwa benar nama tersebut di atas tergolong
keluarga Berpenghasilan Renda yang tidak mampu/miskin

Demikian Surat Keterangan ini saya buat,untuk dapat digunakan sebagimana mestinya

Mengetahui
Tanggal :......................
Nomor :......................
LURAH SIMPANG TIGA Simpang Tiga, 19 Agustus 2022

KETUA RT 05

DAVID HARYANTONI,S.IP
NIP. 1982102520005021002 SASTRA IRAWAN