SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengambil bantuan atas nama :

Nama :
No Danom :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya mohon kepada petugas untuk dapat membantu dalam pengambilan bantuan atas
nama diatas Dikarnakan yang bersangkutan...............................................
Saya akan bertanggung jawab penuh atas pengambilan bantuan ini, apabila suatu saat ada
komplain/permasalahan atas bantuan ini maka saya akan bertanggung jawab penuh dan tidak
akan melibatkan pihak Petugas Pernyataan ini dibuat dengan Sebenarnya secara sadar dan dapat
dipertanggung jawabkan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PENERIMA KUASA
PEMBERI KUASA

Matrai
10.000

.........................................
...................................

Mengetahui
Kepala Desa/lurah

SAKSI : ................................
1. NAMA :

TANDA TANGAN :