PHIẾU XÁC NHẬN THÔNG TIN CÁ NHÂN

CẤP BẰNG TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

---------------------------------

1. Số thứ tự theo danh sách lớp (năm cuối):

2. Mã sinh viên: …………………………

3. Họ và Tên: ……………………………………………………………………

4. Ngày, tháng, năm sinh: ……/……./………. Giới tính (Nam/Nữ)

5. Nơi sinh (Tỉnh, TP ghi theo GKS): ………………………………………….

6. Lớp: ……………………. Ngành đào tạo: …………………………………..

7. Hệ đào tạo: Đại học

8. Hình thức đào tạo: Chính quy

9. Khóa đào tạo: …….. - ………..

10. Thông tin bổ sung hồ sơ (nếu có): …………………………………………..

Tôi xin cam đoan các thông tin khai trên là đúng, nếu sai cá nhân tôi hoàn chịu
trách nhiệm.

Địa chỉ liên lạc: ……………………. Hà Nội, ngày …. tháng .… năm 20…
……………………………………... Người khai
……………………………………... (Ký và ghi rõ họ tên)

Email: ……………………………...

Điện thoại: …………………………