Professional Documents
Culture Documents
Strona 3 / 10
Artur Piosczek
Zacznik nr 1
do Uchway Nr XXXIV/207/2009
Rady Gminy Wierzchlas
zdnia29grudnia2009r.
WNIOSEKOUDZIELENIEDOTACJINAROK................
1. Dane szkoy/przedszkola:
Pena nazwa
szkoy .................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Adres
szkoy/przedszkola .......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
REGON ...........................................................................
NIP .............................................................................
2. Dane osoby prowadzcej szko/przedszkole:
Nazwawprzypadkuosobyprawnej,imiinazwiskowprzypadkuosboby
fizycznej ...............................................
...............................................................................................................................................................................
Adres:
....................................................................................................................................................................
3. Planowanaliczbauczniwwmiesicu ...................................... 20 ..... r.
Liczbauczniwwszkole..................................................................20.....r.
wtymuczniwniepenosprawnych: ..........................................
Liczbadzieciwprzedszkolu...............................wtymdzieciszecioletnich realizujcych roczne przygotowanie
przedszkolne ............................
wtymuczniwniepenosprawnych: ..........................................
Rachunek bankowy szkoy/przedszkola:
ID: CPKOF-ZSCGI-GBDLL-NDUQZ-YLZER. Podpisany.
Strona 4 / 10
Nazwa
banku ..........................................................................................................................................................
Zacznik nr 1
do Uchway Nr XXXIV/207/2009
Rady Gminy Wierzchlas
zdnia29grudnia2009r.
WNIOSEKOUDZIELENIEDOTACJINAROK................
1. Dane szkoy/przedszkola:
Pena nazwa
szkoy .................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Adres
szkoy/przedszkola .......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
REGON ...........................................................................
NIP .............................................................................
2. Dane osoby prowadzcej szko/przedszkole:
Nazwawprzypadkuosobyprawnej,imiinazwiskowprzypadkuosboby
fizycznej ...............................................
...............................................................................................................................................................................
Adres:
....................................................................................................................................................................
3. Planowanaliczbauczniwwmiesicu ...................................... 20 ..... r.
Liczbauczniwwszkole..................................................................20.....r.
wtymuczniwniepenosprawnych: ..........................................
Liczbadzieciwprzedszkolu...............................wtymdzieciszecioletnich realizujcych roczne przygotowanie
przedszkolne ............................
wtymuczniwniepenosprawnych: ..........................................
Rachunek bankowy szkoy/przedszkola:
Nazwa
banku ..........................................................................................................................................................
Nr
ID: CPKOF-ZSCGI-GBDLL-NDUQZ-YLZER.
Podpisany.
Strona 5 / 10
rachunku
............................................................................................................................................................
banku ..........................................................................................................................................................
Nr
rachunku ............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
data
piecztkaipodpisosobyprowadzcej
Zacznik nr 2
do Uchway Nr XXXIV/207/2009
Rady Gminy Wierzchlas
zdnia29grudnia2009r.
INFORMACJA MIESICZNAOFAKTYCZNEJLICZBIEUCZNIWNAROK..............
1. Dane szkoy/przedszkola:
Pena nazwa
szkoy/przedszkola ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Adres
szkoy/przedszkola .......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
REGON ...........................................................................
NIP .............................................................................
2. Dane osoby prowadzcej szko/przedszkole
Nazwawprzypadkuosobyprawnej,imiinazwiskowprzypadkuosboby
fizycznej ...............................................
...............................................................................................................................................................................
Adres:
....................................................................................................................................................................
3. Faktycznaliczbauczniwwmiesicu ...................... 20 ..... r.
Liczbauczniwogemwszkole................................20.....r.
wtymuczniwniepenosprawnych: ..........................................
Liczbadzieciogemwprzedszkolu...................wtymdzieciszecioletnich realizujcych roczne przygotowanie
przedszkolne ..................
ID: CPKOF-ZSCGI-GBDLL-NDUQZ-YLZER. Podpisany.
wtymuczniwniepenosprawnych: ..........................................
Rachunek bankowy szkoy/przedszkola:
Strona 6 / 10
Zacznik nr 2
do Uchway Nr XXXIV/207/2009
Rady Gminy Wierzchlas
zdnia29grudnia2009r.
INFORMACJA MIESICZNAOFAKTYCZNEJLICZBIEUCZNIWNAROK..............
1. Dane szkoy/przedszkola:
Pena nazwa
szkoy/przedszkola ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Adres
szkoy/przedszkola .......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
REGON ...........................................................................
NIP .............................................................................
2. Dane osoby prowadzcej szko/przedszkole
Nazwawprzypadkuosobyprawnej,imiinazwiskowprzypadkuosboby
fizycznej ...............................................
...............................................................................................................................................................................
Adres:
....................................................................................................................................................................
3. Faktycznaliczbauczniwwmiesicu ...................... 20 ..... r.
Liczbauczniwogemwszkole................................20.....r.
wtymuczniwniepenosprawnych: ..........................................
Liczbadzieciogemwprzedszkolu...................wtymdzieciszecioletnich realizujcych roczne przygotowanie
przedszkolne ..................
wtymuczniwniepenosprawnych: ..........................................
Rachunek bankowy szkoy/przedszkola:
Nazwa
banku ..........................................................................................................................................................
Nr
ID: CPKOF-ZSCGI-GBDLL-NDUQZ-YLZER.
Podpisany.
Strona 7 / 10
rachunku
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
banku ..........................................................................................................................................................
Nr
rachunku ............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
datapiecztkaipodpisosobyprowadzcej
Zacznik nr 3
do Uchway Nr XXXIV/207/2009
Rady Gminy Wierzchlas
zdnia29grudnia2009r.
ROZLICZENIEWYKORZYSTANIADOTACJIOTRZYMANEJWOKRESIEOD01.01...........R.
DO ........... R. KWARTALNE/ROCZNE
1. Dane:
Pena nazwa
szkoy/przedszkola ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Adres
szkoy/przedszkola .......................................................................................................................................
2. Dane osoby prowadzcej:
Nazwa osoby prowadzcej szko/przedszkole
...............................................................................................................................................................................
Kwota dotacji otrzymanej czniewokresieod01.01..............r.do.........................
...............................................................................................................................................................................
3.Zestawieniewydatkwbiecych poniesionych na dofinansowanie realizacji zadawzakresieksztacenia,
wychowaniaiopieki,wtymprofilaktykispoecznej,sfinansowanychzdotacjiwokresieobjtym rozliczeniem
Lp.
Rodzaje wydatku
A WYNAGRODZENIA,wtym
1. wynagrodzenia kadry pedagogicznej (brutto) umowyoprac
2. wynagrodzenia kadry pedagogicznej - umowa
zlecenie
3. wynagrodzenia kadry pedagogicznej - umowa
odzieo
ID: CPKOF-ZSCGI-GBDLL-NDUQZ-YLZER. Podpisany.
4. wynagrodzeniepracownikwadministracji
iobsugi
Strona 8 / 10
Zacznik nr 3
do Uchway Nr XXXIV/207/2009
Rady Gminy Wierzchlas
zdnia29grudnia2009r.
ROZLICZENIEWYKORZYSTANIADOTACJIOTRZYMANEJWOKRESIEOD01.01...........R.
DO ........... R. KWARTALNE/ROCZNE
1. Dane:
Pena nazwa
szkoy/przedszkola ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Adres
szkoy/przedszkola .......................................................................................................................................
2. Dane osoby prowadzcej:
Nazwa osoby prowadzcej szko/przedszkole
...............................................................................................................................................................................
Kwota dotacji otrzymanej czniewokresieod01.01..............r.do.........................
...............................................................................................................................................................................
3.Zestawieniewydatkwbiecych poniesionych na dofinansowanie realizacji zadawzakresieksztacenia,
wychowaniaiopieki,wtymprofilaktykispoecznej,sfinansowanychzdotacjiwokresieobjtym rozliczeniem
Lp.
Rodzaje wydatku
A WYNAGRODZENIA,wtym
1. wynagrodzenia kadry pedagogicznej (brutto) umowyoprac
2. wynagrodzenia kadry pedagogicznej - umowa
zlecenie
3. wynagrodzenia kadry pedagogicznej - umowa
odzieo
4. wynagrodzeniepracownikwadministracji
iobsugi
5. skadki na ubezpieczenie spoeczne (opacane
przez pracodawc)
6. skadki na Fundusz Pracy
7. inne (jakie?)
ID: CPKOF-ZSCGI-GBDLL-NDUQZ-YLZER. Podpisany.
B WYDATKIRZECZOWE,wtym:
1. czynsze / opata za wynajem pomieszcze
Strona 9 / 10
6.
7.
B
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
przez pracodawc)
skadki na Fundusz Pracy
inne (jakie?)
WYDATKIRZECZOWE,wtym:
czynsze / opata za wynajem pomieszcze
opata za energielektryczn
opata za energiciepln
opata za wod
opata za gaz
opatazawywzmieci
zakup wyposaeniaplacwki
zakup rodkwczystoci
zakup art. administracyjno-biurowych
zakup materiawiakcesoriw
komputerowych
naprawaikonserwacjaurzdzeisprztu
monitoringialarmy
abonament RTV
opaty pocztowe
opaty telekomunikacyjne
opaty za internet
ubezpieczenie budynku sprztu
szkoleniapracownikw
inne (jakie?)
Sumawydatkwsfinansowanychzdotacji
4. Kwota dotacji
niewykorzystanej ..........................................................................................................................
5.Czytelny(e)podpis(y)osoby(osb)reprezentujcej (-ych) osobprowadzcszko/przedszkole:
Strona 10 / 10