YA TIDAK Lokasi pengambilan

9. Riwayat Pasien 3. Kondisi alat dalam keadaan baik

a. Alergi Obat 4. Citra / foto/ video diagnostic sudah dalam
b. Alergi premedikasi keadaan tersimpan
Nama Dokter : c. Asthma 5. Observasi pemulihan
Jenis Tindakan : 10. Resiko Jatuh Kesadaran
Diagnosa Medis : 11. Pasien Telah menggunakan Compos mentis somnolen
Tanggal Tindakan :
pakaian tindakan Delirium soporo coma
SING IN ( Pukul : ………… ) 12. Pasien telah di infus ( Kana/Kiri) Coma
Dilakukan di ruang persiapan 13. Apakah pasien telah melepaskan Gangguan system Pernafasan
YA TIDAK gigi palsu dan kacamata ? Hipoksia
1. Pasien Telah dikonfirmasi Sumbatan jalan nafas
a. Identifikasi dan gelang pasien TIME OUT (Pukul : ………………..) Gangguan system kardiovaskuler
Dilakukan sebelum dokter melakukan tindakan Sebelum tidakan Aritmia
b. Asal rujukan
1. Tim medis telah memperkenalkan 6. Hematom pada lokasi tindakan
c. Tindakan yang akan dilakukan
nama dan peran masing-masing
d. Form persetujuan tindakan diketahui
2. Dokter / perawat melakukan
e. Form persetujuan Anestesi
konfirmasi secara verbal
2. Pasien sudah puasa 4/6/8 jam
a. Nama pasien
Minum / makan terakhir pukul :… Jumalah:….
b. Tanggal lahir
obat pencahar yang digunakan : ……
c. Jenis tindakan
3. Hasil Lab
3. Apakah hasil pemeriksaan
HB :……... Ht:…………… Trombosit:……….
sebelumnya tersedia ?
APTT :……... Ur:…………… Cr : ………..
GDS :…………
SING OUT (Pukul :………….…….)
4. Hasil EKG / Treadmill Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan tindakan dan
5. Pemeriksaan Penunjang lain diruangan pemulihan
a. Echo ( EF :……….)
b. Rongen 1. Tim medis mengkonfirmasi
6. Cek Mesin Tindakan secara verbal nama prosedur
7. Apakah alat steril 2. Laber identifikasi pasien pada specimen biopsi sudah
8. Apakah persiapan obat anastesi / dilakukan
sedasi sudah siap ? Nama pasien
Tanggal lahir
Nomer Reka Medis
Jenis kelamin
Tanggal Tindakan