FORMATO DECLARACION JURADA

REIMPRESIONES CREDENCIALES DCH

Yo ………………………………………………………………………………, Cedula Nacional de Identidad N°

………………………, con domicilio en ………………………………………………………………, por medio de este
documento declaro bajo juramento lo siguiente:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

N° HID
MOTIVO (X)
(Desde)

Deterioro
Perdida o
(robo)

En ……………………………………………, a ………… del 20………

…………………………………………………………………………

(Firma Declarante)

………………………………..

Cédula Nacional de Identidad N° ………………………………

V° B° REVISIÓN JEFE DIRECTO EECC V° B° REVISIÓN ADC CODELCO

Nombre:
Nombre: Fecha:
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Timbre:
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