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MEDICINA INTERNA
Camila Ugarte Humeres
Table of Contents
INSUFICIENCIA CARDIACA ............................................................................................................................................................................................................................................... 5
ANGINA ESTABLE .............................................................................................................................................................................................................................................................. 9
ANGINA INESTABLE / IAM SIN SUPRA ST / IAM CON SUPRA ST ............................................................................................................................................................................... 10
DOLOR TORÁCICO .......................................................................................................................................................................................................................................................... 13
ARRITMIAS ....................................................................................................................................................................................................................................................................... 15
ESTENOSIS AÓRTICA ..................................................................................................................................................................................................................................................... 23
INSUFICIENCIA AÓRTICA................................................................................................................................................................................................................................................ 24
ESTENOSIS MITRAL ........................................................................................................................................................................................................................................................ 25
INSUFICIENCIA MITRAL .................................................................................................................................................................................................................................................. 26
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA .............................................................................................................................................................................................................................. 27
NEUMONIA........................................................................................................................................................................................................................................................................ 29
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ....................................................................................................................................................................................................................... 31
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA ................................................................................................................................................................................................................... 32
EPOC................................................................................................................................................................................................................................................................................. 33
ASMA................................................................................................................................................................................................................................................................................. 35
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ................................................................................................................................................................................................................... 37
HEMOPTISIS..................................................................................................................................................................................................................................................................... 38
DERRAME PLEURAL........................................................................................................................................................................................................................................................ 40
CRISIS HIPERTENSIVAS ................................................................................................................................................................................................................................................. 43
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA..................................................................................................................................................................................................................... 44
SÍNDROME NEFRÓTICO ................................................................................................................................................................................................................................................. 45
SÍNDROME NEFRÍTICO ................................................................................................................................................................................................................................................... 46
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA...................................................................................................................................................................................................................................... 47
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA .................................................................................................................................................................................................................................. 49
HIPONATREMIA................................................................................................................................................................................................................................................................ 51
HIPERNATREMIA ............................................................................................................................................................................................................................................................. 52
HIPOKALEMIA................................................................................................................................................................................................................................................................... 54
HIPERKALEMIA ................................................................................................................................................................................................................................................................ 55
DIARREA AGUDA ............................................................................................................................................................................................................................................................. 57
DIARREA CRÓNICA ......................................................................................................................................................................................................................................................... 59
DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO ........................................................................................................................................................................................................................................... 61
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA .................................................................................................................................................................................................................................... 65
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA .................................................................................................................................................................................................................................... 66
TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS............................................................................................................................................................................................................................ 67
HIPOGLICEMIA ................................................................................................................................................................................................................................................................. 68
HIPERGLICEMIA............................................................................................................................................................................................................................................................... 69
HIPOTIROIDISMO............................................................................................................................................................................................................................................................. 73
HIPERTIROIDISMO........................................................................................................................................................................................................................................................... 75
INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA
Síndrome clínico que resulta de la incapacidad del corazón HTA, enfermedad coronaria, etc → injuria miocárdica → disfunción sistólica → disminución de aporte de O2 a tejidos
de bombear la cantidad de sangre necesaria para cumplir → mecanismos de compensación (que al final producen más daño):
con los requerimientos metabólico tisulares del organismo - Mecanismo de Frank Starling (a > distensión > contracción): ↑precarga → ↑DC
en un determinado momento, o lo hace a expensas de - Hipertrofia ventricular
elevar las presiones de llenado ventricular. - Activación neurohormonal:
o Liberación de Catecolaminas (NA):
ETIOLOGÍA Receptores ß-adrenérgicos del corazón: Taquicardia + ↑contractilidad → ↑DC
- Hipertensión arterial (35%) Receptores α1-adrenérgicos venosos y arteriales: Vasoconstricción periférica → ↑retorno venoso →
- Enfermedad coronaria (32%) ↑PA
- Valvulopatías o Activación SRAA:
- Miocardiopatía dilatada Angiotensina II (receptores AT1):
- Enfermedad pericárdica • Vasoconstricción
- Taquicardias incesantes (arritmias) • Acción proliferativa
- Estados de alto gasto Aldosterona:
- Cardiopatía congénita • Acción proliferativa de fibroblastos en miocardio y vasos
- Idiopática • Retención de H2O y Na+ → Edema
- Por OH
• ↑Excreción de K+ y Mg+ → Proarrítmico
- Infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis)
o Aumento de Hormona Antidiurética:
- Virus (enterovirus, VIH)
Retención de agua en el nefrón distal → ↑precarga VI → ↑DC
- Quimioterapia
- DM Consecuencias:
- Chagas - Retención hidrosalina → ↑precarga (a corto plazo) → congestión pulmonar, edema, anasarca.
- Drogas - Vasoconstricción → mantiene PA → ↑postcarga + ↑gasto energético.
- Actividad simpática → ↑FC y contractilidad → ↑gasto cardiaco.
FACTORES DESCOMPENSANTES
F: falla tratamiento, fármacos * Mediadores más deletéreos: Angiotensina II y noradrenalina → hipertrofia, apoptosis, isquemia, arritmias,
A: arritmias, anemia remodelación y fibrosis.
I: infarto, infección (neumonia, meningitis, PNF, etc)
L: lifestyle (mucha sal o agua), lung (TEP, congestión Respuestas a la sobrecarga hemodinámica:
pulmonar) - Sobrecarga de presión → ↑estrés sistólico (PAS) → sarcómeros en paralelo → engrosamiento de la pared →
U: uremia (pericarditis, EPA, hipocalcemia), upload hipertrofia concéntrica → disfunción diastólica.
(situaciones de estrés: embarazo, beri beri, etc) o Ej: estenosis aórtica, coartación aórtica, HTA.
R: falla renal aguda, reumatológico (valvulopatía) o Curva flujo/volumen: Aumenta la presión de fin de diástole.
E: endocrinopatía (hipertiroidismo, feocromocitoma), - Sobrecarga de volumen → ↑estrés diastólico (PAD) → sarcómeros en serie → dilatación del ventrículo →
endocarditis, etanol, enfermedad metabólica (glicemia) hipertrofia excéntrica → disfunción sistólica.
H: HTA (crisis o HTA no controlada), falla hepática o Ej: comunicación interauricular o interventricular, insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral.
Otras: taponamiento cardiaco, miocarditis, fístula AV, o Curva flujo/volumen: Aumenta el volumen de fin de diástole.
comunicación interauricular
CRITERIOS DE FRAMINGHAM (2 mayores o 1 mayor + 2 menores) CLASIFICACIONES
Mayores: Menores: Sistólica o diastólica (FE>50%)
- DPN u ortopnea - Tos nocturna Aguda (post-IAM, post-destrucción valvular) o crónica
- Crepitaciones - Disnea de esfuerzo Derecha, izquierda o global
- Edema pulmonar agudo - Derrame pleural Gasto alto (sepsis, hipertiroidismo, fístula A-V, anemia, embarazo, beri-beri) o gasto
- Ingurgitación yugular - Taquicardia >120 lpm bajo (IAM, MCD, HTA, valvulopatías, enfermedades pericárdicas)
- PVC >16 cm de H2O - Hepatomegalia Según capacidad funcional (NYHA)
- Galope por R3 - Edema maleolar bilateral Según cardiopatía y síntomas:
- Baja de peso >4,5 Kg en respuesta - Baja de peso >4,5 Kg causada por IC no - A: alto riesgo de IC, sin enfermedad estructural ni síntomas
a tratamiento de IC atribuible a tratamiento - B: disfunción VI (enfermedad estructural) asintomática
- Cardiomegalia en la Rx Tx - C: enfermedad estructural con síntomas de IC (de esfuerzo)
- Disfunción VI en la ECO - D: síntomas en reposo, refractaria a tratamiento
TEP AGUDO - Síntomas de TVP (dolor, rubor, aumento de - Signos de TVP (empastamiento) - Angio TAC
volumen) - Taquicardia, taquipnea
- Disnea súbita - Ingurgitación yugular (cor pulmonare)
- Dolor pleurítico, tos seca, hemoptisis - En TEP masivo: compromiso hemodinámico
- Síncope o presíncope
- Fiebre
DISECCIÓN AÓRTICA - Dolor de pecho anterior o posterior, de inicio - Signos de hipoperfusión - ECO transesofágica
súbito, de gran intensidad, que irradia según - Ausencia de pulsos (en inestables)
el recorrido de la aorta - Compromiso hemodinámico - ECO o TAC (en
- Síncope estables)
- Historia de HTA
TAPONAMIENTO CARDIACO SEVERO - Dolor torácico opresivo - Ingurgitación yugular (mucha y bilateral) - Ecocardiograma
- Disnea - Pulso paradójico
- Taquicardia
- Ruidos cardiacos apagados
- Frotes pericárdicos
- Hipotensión
- Hipoperfusión periférica
Herpes Zoster
Traumáticas
Enfermedad ósea
Parietal Costal Fracturas Osteoporosis
metabólica
Patológicas
Condrocostal Tietze Mieloma, neoplasia
Tumores
prostática
Neumonia lobar
Neoplasia Neumotórax
Sin tope respiratorio
bronquial
Aorta Disección
Dolor torácico
Mediastínico Tumores Linfoma, timoma, metástasis
Esófago espasmódico
Esófago Esofagopatías hipertónicas
Peristalsis dolorosa
Infarto y angina
Cardiaco
Pericarditis / Taponamiento
Reflujo GE
Colecistitis
FA
Flutter
Aurícula
Taquicardia Sinusal
Focal
Supraventriculares Taquicardia
(QRS angosto) Auricular
Multifocal
Nodo AV
Reentrada
Taquiarrtimias
AV
Taquicardia
Monomorfa
ventricular
Ventriculares
(QRS ancho) QT largo Torción de puntas
ARRITMIAS
Polimorfa
QT corto
Sinusal
1º
Enfermedad del
Bradiarritmias
nodo
Auriculo-ventricular 2º
Bloqueo
Rama izquierda 3º
FIBRILACIÓN AURICULAR y FLUTTER
DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN FACTORES PREDISPONENTES CLÍNICA
Arritmia en la cual existen muchos focos Primer episodio - HTA Síntomas:
(>300) en las aurículas que están - Autolimitado - Cardiopatía coronaria - Puede ser asintomático
descargando en forma simultánea sin - Persistente - Enfermedad reumática (estenosis mitral) - Palpitaciones
lograr despolarizar las aurículas. No hay Recurrente: 2 o + episodios > 30 seg. - ICC - Disnea
una contracción auricular efectiva (sin P) - Paroxística: termina espontáneamente - Miocardiopatías, enfermedades por depósito - Angina
Pasan algunos impulsos a los ventrículos en < 24 horas (hasta 7 días) - Hipertiroidismo - Síncope
de forma irregular, es una taquicardia. - Persistente: requiere intervención para - Drogas y alcohol (Holiday-heart disease) - Síndrome de bajo débito
revertirla (fármacos o CVE) - Post-operatorio (estenosis mitral o hipertrofia)
Frecuencia ↑ con la edad - Permanente: la cardioversión no logra - EPOC o asma descompensada, TEP
RS (generalmente > 1 año) - Enfermedad nodo sinusal Signos:
Focos → por remodelación auricular. Se - Miocarditis, pericarditis - Pulso irregularmente irregular
producen alrededor de los focos - Alteraciones metabólicas, hipercapnia, hipoxia - Hipotensión
pulmonares - Solitaria: sin causa (raro) - Pulso venoso sin “a” ni “x”
ECG TRATAMIENTO
- Sin onda P
- Espigas auriculares caóticas continuas MANEJO
- Ritmo ventricular irregular
- Frecuencia auricular: 300
- Frecuencia ventricular: 160 Comropomiso hemodinámico
CV eléctrica de urgencia
* Fibrilación de la línea de base → es
frecuente en EKG con FA. No es flutter (el
flutter es regular, esto es irregular)
Control del
Control FC
ritmo
CONSECUENCIAS
- Deterioro CF (hasta 40% menos de Dromótropos (-) < 48 horas > 48 horas
Anticoagulación o
GC por pérdida de contracción antiagregantes
auricular)
Control FC ECO trans
- Taquicardiomiopatía ß-bloqueo TACO x 3-4
esofágica
- Tromboembolismo sistémico, ACV semanas y luego
isquémico (por estasia en orejuela Aspirina CV
Antiarrítmicos:
izquierda) Bloqueadores de Amiodarona
- Mayor mortalidad Calcio Trombos: TACO
(repito ECO) y
Heparina no fraccionada luego CV
o Heparina BPM CVE si fracasan
Digitálicos antiarrítmicos
Sin trombos: CV
Siempre TACO después de la CV electiva, 4 semanas mínimo y después según riesgo tromboembólico
Antiarrítmicos después de la CV para prevenir recurrencias según criterio clínico (en jóvenes no es necesario, en viejos si)
TRATAMIENTO RIESGO TROMBOEMBÓLICO
Compromiso hemodinámico: Control de ritmo: Fármacos antiarrítmicos: Riesgo embólico promedio en FA: 5% al año
- Hipotensión sintomática - Primer episodio - Amiodarona: menos producción
- Mala perfusión clínica (hidratación, llene - Episodios muy sintomáticos de arritmias, pero: toxicidad CHADS2:
capilar) - FA solitaria pulmonar y hepática, neuropatía - C: IC sistólica 1 pto
- Compromiso de conciencia - Causas reversibles periférica, hipo/hiperT, etc. - H: HTA 1 pto
- Disminución de la diuresis - Alta probabilidad de mantener RS - Propafenona: en cardiopatía - A: edad > 75 años 1 pto
→ ABC, vías venosas (2 gruesas) , etc a largo plazo (< 65 años, sin estructural - D: DM 1 pto
→ CVE de urgencia sincronizada (porque tiene cardiopatía estructural) - Flecainide - S: ACV previo 2 ptos
QRS ancho) con 200 volts - Sotalol
Predictores de fracaso RS: - Ibutilide o 0: riesgo bajo → Aspirina
Control de la FC: (elegir 1) - FA de larga data - Quinidina o 1-2: moderado → Aspirina o warfarina (ACV
- ß-bloqueo: - Aurícula > 50 mm (remodelación previo / AIT / embolismo)
o Propanolol (ev) cardiaca muy importante) * CVE es lo más efectivo o 3-6: alto → warfarina
- Bloqueadores de calcio no * Bolo de Amiodarona antes de la * Si da riesgo moderado según CHADS, pero
dihidropiridínicos Cuando ya está en RS no necesita CVE ↑ la probabilidad de que se alto según AHA uso Warfarina
o Diltiazem (ev) control de la FC mantenga en RS
o Verapamilo TACO con INR entre 2 y 3.
o Cuidado con producir hipotensión Pacientes jóvenes con FA - En pacientes agudos: heparina
- Digitálicos: → No hay diferencias en la sobrevida paroxísticas puede usar: - En pacientes crónicos: warfarina
o Cedilanid ev entre tratamiento con control del ritmo Propafenona con el método “Pill un
o Digoxina (no hay ev en Chile) o control de la FC the pocket” → En caso de hipertiroidismo usar Warfarina
o No sirven en jóvenes por su gran → Menor tasa de hospitalizaciones en siempre hasta corregirlo (tienen más
actividad simpática control de FC vs control del ritmo complicaciones tromboembólicas)
o Cuidado con la toxicidad → falla Tratamiento quirúrgico:
renal - Se puede hacer cuando se hacen * Si están con un proceso activo no se puede
→ En pacientes agudos siempre tratamiento cirugías cardiacas por otras partir con TACO porque se produce un déficit de
endovenoso causas (ej: valvuloplastías) Proteína C (trombofília), hay que iniciar primero
tratamiento endovenoso.
FLUTTER AURICULAR
CARACTERÍSTICAS MECANISMO ECG CLÍNICA TRATAMIENTO
Menos frecuente que Asienta en la aurícula derecha - Frecuencia auricular: 250-350 lpm Igual a FA Inestable → CVE urgencia
FA, generalmente se Circuito de macro reentrada - Bloqueo AV 2:1, 3:1, 4:1 Estable → Control de FC o cardioversión
da en pacientes que pasa por el istmo cabo - Ondas F en serrucho en Riesgo tromboembólico TACO → igual que en FA
cardiópatas. tricuspídeo, generalmente derivaciones inferiores mas bajo que en FA pero Curativo → Ablación por radiofrecuencia del cabo
Misma etiología que con sentido antihorario (90%), - No hay onda P mayor que en RS istmo tricuspídeo
FA con bloqueo AV variable - Ritmo regular El masaje carotídeo aumenta el bloqueo pero no
(generalmente 2:1) - QRS angosto elimina el Flutter
- FC más baja que en FA
TAQUICARDIA SINUSAL
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA CLÍNICA ECG TRATAMIENTO
Ritmo sinusal con FC Fisiológica: Patológica: - Palpitaciones - FC 100-180 - Tratamiento de la causa
>100 lpm, habitualmente - Fiebre - Hipovolemia, hipotensión - Dolor - Ritmo sinusal (P) - ß-bloqueadores para los
<180 lpm - Cafeína, Nicotina, OH - Anemia - Síncope - QRS angosto <120 ms síntomas
Apropiada: responde a - Embarazo - TEP - Taquicardia
algún estímulo fisiológico - Ansiedad, estrés - Tirotoxicosis
o patológico - Ejercicio - Hipoxemia
Inapropiada: sin causa - ICC
TAQUICARDIA AURICULAR
DEFINICIÓN MECANISMOS ETIOLOGÍA ECG TRATAMIENTO
Existencia de un foco ectópico El foco ectópico tiene - Cardiopatía estructural - Onda P distinta a RS No paran con maniobras vagales o adenosina
en el miocardio auricular. frecuencias más altas que - Cardiopatía coronaria - Ritmo regular Agudo:
Es la más infrecuente de las el nodo sinusal, por lo que - EPOC - PR normal o prolongado - Compromiso hemodinámico → CVE
taquicardias paroxísticas lo inhiben y toman el - Alteración electrolítica - RP variable - Estable:
supraventriculares control del corazón - Toxicidad por drogas - Generalmente RP > PR o Adenosina, procainamida, flecainide,
Focal: foco único - Reentrada (más (digoxina) - Frecuencia auricular: amiodarona: conversión
Múltifocal: > 1 foco común) 150-250 lpm o ß-B, Verapamilo: control respuesta ventricular
Generalmente paroxísticas, - Automatismo anormal Siempre es patológica - Frecuencia ventricular: Crónica:
pero pueden ser incesantes e - Actividad gatillada o 90-120 lpm (Bloqueo AV - Ablación RF: en TA incesantes, o recurrentes
inducir taquicardiomiopatía inducida CLÍNICA: palpitaciones 2:1) sintomáticas
reversible (dilatación VI) - QRS angosto - ß-B, bloqueadores de calcio, flecainide,
amiodarona: en TA recurrentes sintomáticas
- Sin tratamiento: en TA no sostenida y asintomática
BLOQUEO AV
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA SITIO DE BLOQUEO ECG TRATAMIENTO
Trastorno en la > 60 años: 1º grado o BAV simple: NAV 1º: Corregir causas transitorias
conducción del Trastorno degenerativo del principalmente - PR > 0,2 seg MP bicameral en:
impulso a través sistema de conducción 2º grado: - Todas las P se conducen - BAV con síntomas de bradicardia
del NAV o - Primario (Lenégre) - Tipo 1 (Mobitz 1): NAV 2º M1: transitoria o permanente
infranodal. - Secundario: - Tipo 2 (Mobitz 2): Intra-His - PR con prolongación progresiva hasta que - BAV 2º o 3º asintomáticos pero con FC
o C. coronaria o Infra-His una P no se conduce < 40 lpm, pausas > 3 segundos,
Principalmente en o Cardiopatía HTA 3º grado o completo: NAV, - QRS angosto dilatación VI, bloqueo completo de rama,
>60 años o Miocarditis Intra-His o Infra-His 2º M2: post-Qx o post-ablación RF
Jóvenes y niños: - Súbitamente una P no se conduce - Asintomáticos pero con riesgo de BAV y
- Congénito Nodo AV: benigno, sin - Puede tener escape nodal o infranodal (QRS muerte súbita (bloqueo de rama
- Miocarditis síntomas ancho, FC 20-40, riesgo de bloqueo completo alternante, bloqueo de rama en
His-Purkinje: mal pronóstico, inestable) enfermedad neuromusculares, etc)
síncopes 3º:
- Ninguna onda P se conduce Agudo: MP externo o transvenoso
- Disociación auriculo-ventricular
- Si es por NAV QRS angosto
- Si es infranodal QRS ancho
- Puede tener escape nodal (QRS normal, FC
40-50, buen pronóstico) o infranodal
ESTENOSIS AÓRTICA
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA SEVERIDAD
Obstrucción al flujo Jóvenes: ↓ área valvular aórtica → - Leve: 1,5 – 2,5 cm2
sanguíneo en el tramo que - Congénita: Bicúspide, - Obstrucción del flujo VI a aorta (↑postcarga): - Moderada: 1,0 -1,5 cm2
va desde el VI a la aorta. Unicúspide o sub-aórtica o ↑Presión sistólica VI - Severa: < 1,0 cm2
Edad media (40-50 años) o ↑Tiempo de eyección Inicio de síntomas:
Puede ser supravalvular, - Bicúspide o ↑Presión diastólica VI - ≈ 0,9 cm2 con enfermedad coronaria
valvular o subvalvular. - Reumática o ↑Presión aórtica - ≈ 0,7 cm2 sin enfermedad coronaria
Viejos:
- Todo esto lleva a:
Área valvular normal: - Degenerativa (calcificación) Tasa de progresión: ↓ 0,1 cm2 anual
o Hipertrofia concéntrica VI
2,5 – 3,5 cm2
o ↑Consumo O2
Mientras más largo el soplo más severo.
o ↓Tiempo diastólico
La intensidad del soplo o la presencia de
o ↓Aporte de O2 al miocardio
frémito no predicen severidad.
Finalmente → Isquemia miocárdica, disfunción diastólica (ICC) y
sistólica del VI, falla del VI
CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Síntomas: Ecocardiografía doppler: Asintomáticos: Sintomáticos:
- Angina (por menor flujo de reserva - Etiología - Conducta conservadora, baja progresión y sobrevida 75% muertos en 3 años si no se
coronario y aumento de la - Gradiente valvular y área aceptable sin cirugía reemplaza la válvula → Qx
demanda) - Hipertrofia VI - Manejo médico: - Cuando los síntomas son claramente
- Síncope/presíncope (GC fijo y - Función sistólica y diastólica o Evitar esfuerzos exagerados atribuibles a EA (< 0,8 – 1,0 cm2) y la
respuesta vasodepresora) - Tamaño AI o Prevención de endocarditis ECO muestra un área crítica
- Disnea de esfuerzo y/o reposo (IC - Alteración motilidad regional o Referencia oportuna a cirugía
izquierda) - Coartación aórtica asociada a o Control de FR para ATE Síntomas de naturaleza incierta: prueba
- Baja tolerancia al ejercicio válvula bicúspide o Manejo ICC y/o angina de esfuerzo
- Hemoptisis (por HTP) o Prevención y tratamiento de arritmias
- Fatiga PRONÓSTICO o Valvuloplastía percutánea EA con disfunción sistólica severa y
- Palpitaciones - Angina: 5 años - Fármacos: (solo si es necesario) gradiente ecográfica leve: alta mortalidad
o Evitar inótropos negativos y proarrítmicos Qx y persistencia de síntomas post-Qx
- Disnea
Signos: o Diuréticos y vasodilatadores: uso muy en muchos casos → evaluación con
- Síncope: 2-3 años
- Pulso parvus et tardus cuidadoso ECO dobutamina
- Insuficiencia cardiaca: 1-2 años
- Soplo mesosistólico en foco - Seguimiento:
aórtico irradiado al cuello, o Leve: cada 2 – 5 años Prótesis:
SOPLO
crescendo-decrescendo o Moderada: cada 6 – 12 meses - Mecánicas: mas durables, mayor
- Click aórtico - Recomendaciones quirúrgicas en asintomáticos: orificio funcional, requieren TACO
- Apex hiperdinámico o EA severa o moderada que van a cirugía de (potencial tromboembólico)
- S2 con desdoblamiento paradójico revascularización, de aorta u otras válvulas - Bio-prótesis: duran poco, en viejos,
(por mayor tiempo de eyección) o EA severa asintomática asociada a disfunción no requieren TACO
- S4 (por hipertrofia VI) sistólica VI o respuesta anormal al ejercicio
- S3 (por falla ventricular sistólica) (hipotensión).
o
INSUFICIENCIA AÓRTICA
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA CLÍNICA
Incompetencia Congénita: Adquirida: Incompetencia válvula aórtica → Síntomas:
de la válvula - Aorta bicúspide - Enfermedad reumática: - Regurgitación diastólica al VI: (↑pre y postcarga) - Disnea, ortopnea, DPN (sobrecarga
aórtica que Patología aórtica: 60% o ↑volumen VI de volumen → ↑ presión hidrostática
produce un - Marfan (trastorno - Dilatación aórtica (HTA, o ↑FE en pulmones → edema intersticial y
reflujo del del colágeno) aneurisma) o ↓presión aórtica diastólica alveolar)
volumen - Osteogénesis - Degeneración fibrocálcica o ↓FE efectiva (fatiga) - Angina de esfuerzo
eyectado hacia imperfecta - Enfermedad del tejido (↓PAD → ↑PFDVI → ↓flujo
- Todo esto lleva a:
el VI. - Ehler-Danlos conectivo: AR, espondilitis coronario)
o Hipertrofia excéntrica VI
ankilosante, etc - Angina nocturna
o ↑Consumo O2
Afecta más a - Sífilis (aortitis crónica) (↑tono vagal → ↓FC → ↓PAD)
o ↑presión sistólica VI (↑PA diferencial)
hombres Aguda: - Angina de reposo (con PAD <40)
- Disección aórtica proximal o ↓Aporte de O2 al miocardio
→ Isquemia miocárdica, disfunción sistólica VI, falla VI. - Palpitaciones
- Endocarditis infecciosa - Edema
- Trauma
* No se afecta el VI *
- Exacerbación de asma o
EPOC
- Neumotórax
- Taponamiento cardiaco
!
"
- Costocondritis, fractura
costal
- HTP primaria
- Ansiedad
"
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ESTUDIO SCORE DE WELLS SOSPECHA DE TROMBOFILIA
TVP: Estimación de la probabilidad clínica de TEP: - Jóvenes
- ECO doppler (S 95%) - Síntomas o signos de TVP: 3 - Antecedentes familiares
- RNM - Diagnóstico alternativo menos probable: 3 - Sin FR
- FC > 100 lpm: 1,5 - TEP recurrentes
TEP: - Cirugía o inmovilización en las últimas 4 semanas: 1,5
- Exámenes generales inespecíficos: patrón inflamatorio - TEP o TVP anterior: 1,5
- GSA: - Hemoptisis: 1
o TEP pequeño: hipoxemia leve + hipocapnia leve → Alcalosis - Cáncer: 1
respiratoria (por hiperventilación) → < 2: riesgo bajo (3%)
o TEP masivo: hipoxemia severa + hipercapnia → acidosis mixta → 2-6: riesgo moderado (28%)
- ECG: (signos de sobrecarga derecha) → > 6: riesgo elevado (80%)
o S1 Q3 T3: (presente en el 25%)
S profunda en DI TRATAMIENTO
Q profunda en DIII → Si el paciente viene con compromiso hemodinámico comienzo a tratarlo como TEP antes de hacer el
T invertida en DIII angioTAC
o Desviación del eje a derecha
o Bloqueo de rama derecha Trombolisis:
o Arritmias - Estreptoquinasa o reteplasa
- Dímero D (valor predictivo negativo) - En TEP masivo o en compromiso hemodinámico (disfunción VD, elevación de troponinas)
- ECO doppler EEII
o Si hay TVP y síntomas pulmonares la probabilidad de TEP es Embolectomía:
muy alta - Catéter
- Rx de tórax: - Cirugía
o Normal + síntomas → alta probabilidad de TEP
- Angio TAC: (S 90%) PREVENCIÓN SECUNDARIA → para prevenir la progresión del trombo o la formación de nuevos
o Infarto pulmonar: áreas triangulares hipodensas en la periferia trombos
- Cintigrama pulmonar V/Q: Anticoagulación: (para TVP y TEP)
o Útil cuando no se puede usar contraste (insuficiencia renal, - Heparina BPM 1mg/kg subcutáneo cada 12 horas por 3-5 días
alergia) y en TEP crónico - o
- Arteriografía pulmonar: - Heparina no fraccionada, 5000 U en bolo, luego 800-1200 U/hora, por 5 días
o Gold-Standard - Luego transición a TACO (Neosintron)
o Aplicación terapéutica - Mantener INR 2-2,5 o protrombina 20%, monitorización con TTPK
- Mantener TACO por 6 meses o permanente en caso de TEP masivo o trombofilia
Hiperventilación: ↓ PaCO2
Hipoventilación: ↑ PaCO2
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA
DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA ETIOLOGÍA CLÍNICA
Falla de pulmones en Puede ser hipoxémica o hipercápnica Hipoventilación: Hipoxemia:
oxigenar adecuadamente la Mecanismos: - Enfermedades neuromusculares (ELA, - Taquicardia
sangre arterial y/o prevenir - Hipoventilación: hipoxemia e hipercapnia distrofias musculares) - Hipertensión
la retención de CO2 o El volumen de aire que llega a los alvéolos está - Síndrome obesidad-hipoventilación - Polipnea
reducido - Cifoescoliosis, toracoplastía - Disnea
PaO2 < 60 mmHg en - Alteración V/Q: hipoxemia e hipercapnia Alteración V/Q: - Cianosis
reposo o PaCO2 > 50 o Gradiente alveolo-arterial↑ - EPOC severo - Inquietud, temblor
mmHg en ausencia de o Intercambio gaseoso ineficiente - Asma - Compromiso de conciencia
alcalosis metabólica - Alteración de la difusión: hipoxemia - Todas las enfermedades
o Membrana alveolo-capilar engrosada broncopulmonares Hipercapnia:
→ Menor oxigenación o No se alcanza el equilibrio entre pO2 capilar y Alteración de la difusión: - Disnea
tisular alveolar - Enfermedades pulmonares - Aumento del flujo sanguíneo
o ↑con ejercicio intersticiales cerebral: PIC elevada, asterixis,
Se desarrolla en años - Shunt: hipoxemia - Fibrosis pulmonar compromiso de conciencia,
o Relleno alveolar Shunt: vasodilatación y edema cerebral
o La sangre alcanza el sistema arterial sin haber - SDRA
pasado por regiones ventiladas del pulmón - Edema pulmonar
TRATAMIENTO
Objetivos:
- Lograr control óptimo del asma
- Prevenir el desarrollo de limitación irreversible del flujo aéreo
- Prevenir mortalidad
- Prevenir efectos adversos del tratamiento (especialmente
corticoides)
Pericarditis constrictiva
Transudados
Síndrome nefrótico
Estados
carenciales
Tuberculosis
Infecciosos
Paraneumónicos
Derrame pleural
Serofibrinosos Artritis reumatoídea
Mesenquimopatías
Lupus eritematoso
Sarcoidosis sistémico
Inflamatorios
Asbestosis
Traumáticos
Mesotelioma
Hemáticos Infarto pulmonar Primarios
Exudados Tumores pleurales
Linfoma
Pancreáticos
Traumas
Adenopatías
DERRAME PLEURAL
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA CLÍNICA FISIOPATOLOGÍA
Acumulación de - ICC (36%) - Enfermedad de base - Inflamación pleural
líquido en la - Neumonia (22%) - Pueden ser asintomáticos - Compromiso de la mecánica pleural
cavidad pleural - Neoplasia (14%): linfomas, Síntomas: - Deterioro del intercambio gaseoso en alvéolos
(> 20 ml) metástasis pulmonares, etc - Dolor pleurítico Puede ser:
- TEP - Tos - Transudado:
- TBC - Disnea o Aumento de la presión hidrostática capilar (ICC)
- LES / AR Signos (sd ocupación pleural): o Disminución de la presión oncótica (DHC, SN)
- Síndrome nefrótico - ↓ expansión torácica - Exudado:
- DHC - MP↓ o abolido o Aumento en la permeabilidad capilar que deja escapar
- VV↓ o abolidas proteínas (neumonia)
- Matidez o Menor drenaje linfático
- Respiración soplante o soplo pleurítico (en la porción Inflamatorio
superior al derrame → el parénquima se condensa) Tumoral
TRATAMIENTO
Transudados: Exudados:
- Tratamiento de la enfermedad subyacente - Depende de la etiología
cardiaca, hepática o renal - Manejo más agresivo
- Raramente requieren tácticas agresivas
CARÁCTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES EXUDADOS
PARANEUMÓNICO NEOPLÁSICO TUBERCULOSO EMPIEMA
- Causa más frecuente de exudado - Segunda causa de exudado - Unilateral pequeño o moderado Pus en el espacio pleural
- PMN, agudo - Puede ser masivo - ADA > 44 (S 90%, E 97%) - Agudo
No complicado: - Crónico → Bien tolerado - Glucosa 60-100 - PMN
- pH > 7,2 Características del líquido: - Linfocítico (mononuclear) - pH < 7,2
- LDH < 1.000 - Línfocítico (mononuclear) - Proteínas altas > 5 - LDH > 1.000
- Glucosa > 40 mg/dL - ADA bajo (excepto linfoma) - Células mesoteliales < 5% - Glucosa < 40 mg/dL
→ Tratamiento: ATB - 50% hemorrágicos Diagnóstico: - Gram o cultivo (+)
Complicado (evoluciona a empiema): - 15-20% glucosa < 60 mg/dL - ADA Cuadro inflamatorio que no cede, PCR
- pH < 7,2 - 30% pH < 7,3 - Baciloscopía: S 5% que no baja, anemia, fiebre, baja de
- LDH > 1.000 Diagnóstico: - Cultivo líquido: S 10-35% peso, leucocitosis
- Glucosa < 40 mg/dL - Citología: S 60% - Cultivo biopsia pleural: S 40-65% Tratamiento: drenaje pleural ±
→ Tratamiento: ATB + drenaje - Biopsia por toracoscopía: S 95% - Interferon gamma (no en Chile): S 98% fibrinolíticos, cirugía
pleural Tratamiento solo si hay disnea: - Granulomas en biopsia: S 60-80%
- Drenaje y pleurodesis con talco Tratamiento: 3 drogas + corticoides + drenaje
Tratamiento:
- Labetalol ev (ß-bloqueador) 20mg inicial y luego 20-80 mg cada 10 minutos hasta 300 mg y luego
infusión continua de 0,5-2 mg/min
o
Nitroprusiato (nitrato) en infusión continua 0,25-0,5 μg/kg/min
- Si no funciona con uno puedo cambiar al otro
- Si hay contraindicación de ß-B uso nitratos
MÉTODOS DE ESTUDIO
SOSPECHA EXÁMENES ESTUDIO BÁSICO A TODA HTA
ENFERMEDAD RENAL - Trauma renal - Función renal - Examen de orina y sedimento
PARENQUIMATOSA - Dolor lumbar agudo - Exámenes de orina - BUN, creatinina
- Hematuria - ECO renal - Perfil lipídico
- Poliuria y nicturia - Potasio
ENFERMEDAD - Soplo diastólico en hipocondrio - Test de captopril - ECG
RENOVASCULAR - Falta de pulso o soplos periféricos - ECO doppler renal
- Angio TAC o Angio RNM
- Arteriografía renal
HIPERALDOSTERONISMO - Poliuria y nicturia - Potasio en sangre (↓)
PRIMARIO - Calambres, debilidad muscular, paresia, plejia - Relación aldosterona / renina plasmática (>
30/L sugerente, > 50/L confirma)
- TAC
FEOCROMOCITOMA - Hiperactividad simpática - Catecolaminas plasmáticas y urinarias
- Hipertensión severa paroxística - Metanefrina y nor-metanefrina urinaria
- Paroxismos de cefalea, palpitaciones, palidez o (metabolito de las catecolaminas)
rubor y sudoración - Cintigrama con meta-yodo bencilguanidina
- Baja de peso y otros signos de hipermetabolismo - TAC
CUSHING - Examen físico (fascie y obesidad abdominal) - Cortisol urinario libre
- Debilidad muscular proximal - Test de supresión de dexametasona
- Perfil lipídico alterado - TAC o RNM
HIPER / HIPOTIROIDISMO - Clínica - TSH
- Hipotiroidismo: HTA diastólica - T4 libre
- Hipertiroidismo: HTA sistólica
COARTACIÓN AÓRTICA - Asimetría de pulsos y presión de EEII y EESS - Angiografía: aortografía
- (75% congénito)
SÍNDROME NEFRÓTICO
DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA ETIOLOGÍA
Síndrome caracterizado
< 15 años: Primarias:
por:
- Nefrosis lipoidea (cambios - Nefrosis lipoidea
- Proteinuria en rango mínimos) - GE focal y segmentaria
nefrótico (> 3 gr/día) - Glomeruloesclerosis focal - GN membranosa
- Hipoalbuminemia y segmentaria - GN mesangiocapilar
- Hiperlipidemia - GN rápidamente progresiva
- Lipiduria 15 – 40 años:
- Edema - GN membrano- Secundarias:
proliferativa - Infecciones:
Si además se le agrega
- GE focal y segmentaria o GN post-estreptocócicas
HTA, hematuria
o - GN membranosa (1º y 2º) o Endocarditis, TBC
insuficiencia
renal se
llama - Nefrosis lipoidea o Hepatitis B, C, CMV, E-B, VIH
síndrome
nefrótico
impuro - Nefropatía diabética - Fármacos: AINES, sales de oro,
penicilamina, litio, captopril,
la forma de
Es > 40 años: - Alergenos, venenos e inmunizaciones
presentación
más
- GN membranosa - Enfermedad sistémicas:
frecuente
de las - Nefropatía diabética o LES, AR, vasculitis, amiloidosis,
nefropatías
glomerulares - Amiloidosis púrpura S-H, sarcoidosis
- Trastornos metabólicos y hereditarios:
o DM, hipo/hiperT, déficit α1-A
- Neoplasias: mieloma múltiple, L. Hodgkin
Figura 12. Fisiopatología del síndrome nefrótico .
Hipercoagulabilidad: ↑proteínas C y S, ↓Antitrombina III - Otros: HTA maligna, ICC, pre-clampsia
CLÍNICA / COMPLICACIONES DIAGNÓSTICO LABORATORIO TRATAMIENTO
- Edema: facial, palpebral y de extremidades.
Blandos,
de - Albuminuria / - Hemograma
(leucocitosis), VHS, PCR - Corregir la causa
predominio matinal. Puede llegar
a anasarca creatininuria > 3 gr - Glicemia - Reposo, restricción de sal y líquidos
-
Tromboembolismo: (hipercoagulabilidad)
trombosis de la - Objetivar edema
- Albúmina (< 2,5 gr/dL), proteínas totales - Dieta normoproteica sin sal
vena renal. Puede
haber TEP - Confirmar lipiduria,
- Perfil lipídico: ↑TG y colesterol total - Diuréticos:
- Insuficiencia renal hiperlipidemia
y o Tiazidas
- Función
renal: ↑BUN y creatinina
- Infecciones: susceptibilidad por hipogammaglobulinemia
hipoalbuminemia - ELP, calcio y fósforo o ± Espironolactona
(IgG) y linfopenia. El edema favorece la translocación - Pruebas inmunológicas en SN impuro o ± Furosemida
bacteriana intestinal (PBE por neumococo, neumonias,
Etiología:
- Orina completa: proteinuria, lipiduria - Control PA y dislipidemia:
meningitis, sepsis)
- Edad de aparición
-
Sedimento de orina: cilindros (hialinos, o IECA o ARA II (antiproteinúrico)
-
Tubulopatías:
síndrome de Fanconi de metales
(pérdida
- Enfermedades o Estatinas
grasos),
cuerpos ovales (©s con lípidos)
por orina)
sistémicas
- Biopsia
renal en: o Suspensión del tabaco
- Hiperlipidemia
y lipiduria:
mayor
riesgo de IAM y ACV - Fármacos o SN en adultos sin causa clara - Profilaxis de tromboembolismos
- Alteraciones cutáneas: palidez (por edema y anemia) - Biopsia o SN en niños corticorresistentes o Aspirina a largo plazo
- Disminución de proteínas endógenas (transportadores) o Sospecha de amiloidosis con o Heparina en pacientes en cama
- Alteraciones hidroelectrolíticas: hiponatremia amiloide (-) (proteinuria > 10 o albúmina < 2)
o DM con nefropatía no típica - Vacuna contra neumococo
SÍNDROME NEFRÍTICO
DEFINICIÓN
FISIOPATOLOGÍA ETIOLOGÍA
Síndrome caracterizado
< 15 años: GN post-infecciosas:
por la presencia de: - GN aguda post-estreptocócica - Bacteriana:
- Hematuria
(macro
o - Sd. hemolítico urémico o Faringoamigdalar/cutánea (S.pyogenes)
microscópica) - Púrpura S-H o Endocarditis (Staphylo, S. viridans)
- Proteinuria (orina
15 – 40 años: - Viral:
espumosa,
- Glomerulopatía por IgA o Hepatitis B, Hepatitis C, VIH
>150mg/día)
- GN membranoproliferativa o Epstein-Barr, CMV
- Oliguria (aguda, - GN lúpica - Parasitaria: malaria
< 400 ml/día) - GN aguda post-infecciosa - Hongos: Candida albicans
- HTA > 40 años:
- Edema (blando, - Vasculitis GN Primarias:
matinal, palpebral, - Idiopática - GN membranoproliferativa
facial y de - Poliarteritis microscópica - GN proliferativa mesangial no IgA
extremidades) - Sd. Goodpasture - Glomerulopatía mesangial IgA (Berger)
↑ SRAA
DIAGNÓSTICO LABORATORIO TRATAMIENTO Enfermedad sistémicas:
En GN post-estrepto debe haber - Hemograma: leucocitosis - Medidas de soporte - LES, Púrpura S-H, crioglobulinemia (asociado
una latencia de 1-2 semanas en - Función renal: ↑BUN y creatinina - Restricción de a VHB), vasculitis necrosante (Wegener,
infección faríngea y de 3-4 - Albúmina normal o ↓ sodio Churg-Strauss), SHU, Goodpasture.
semanas en infección cutánea - Erradicar infección
- FENA ↓ o normal
(cultivo (-) no descarta) - Pruebas inmunológicas: - Específico según Otras enfermedades renales:
o Aso (antiestreptolisina): ↑ en post-strepto (no descarta) etiología - Nefritis tubulointersticial agua
-
Proteinuria/creatininuria
(+), <
o C3: ↓ en post-estrepto, crioglobulinemia, LES, GN - Nefritis post-radiación
3 gramos - Tromboembolismo renal, infarto renal
- HTA mesangiocapilar, endocarditis,
embolias de colesterol
o ANCA: (+) en Wegener, Churg-strauss, LES
- Confirmar
hematuria
o ANA: (+) en LES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Objetivar
edema y oliguria - Orina completa: Edema:
(sonda Foley)
o Hematuria - ICC
- Falla hepática
o Proteinuria/creatininuria
o Leucocituria
- Hipotiroidismo
- Sedimento de orina: - Síndrome nefrótico
o GR dismórficos
o Cilindros hemáticos Hematuria:
- Fisiológica: ejercicio, ortostatismo
o Células tubulares (en NTA)
- Biopsia renal cuando: - Extraglomerular: tumores, TBC, trauma (roja, puede tener coágulos,
o Signos
sugerentes de LES proteinuria < 500 mg/día, GR de morfología normal, sin cilindros,
o C3 baja por 3 meses dolorosa)
o Síntomas no resueltos en 6-8 semanas - Extrarrenal: litiasis, cistitis, sonda tumores, prostática
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DEFINICIÓN CRITERIOS RIFLE ETIOLOGÍA
Síndrome caracterizado Pre-renal (80%): Renal (15%):
por una disminución Creatinina VFG Diuresis - Hipovolemia Glomérulo:
rápida del filtrado Riesgo ↑ 1,5 veces ↓ 25% < 0,5 ml/kg en 6 h - Insuficiencia cardiaca grave - Glomerulonefritis
glomerular, retención de Injuria ↑ 2 veces ↓ 50% < 0,5 ml/kg en 12 h - Vasodilatación sistémica Túbulo:
productos de desecho Falla ↑ 3 veces ↓ 75% < 0,5 ml/kg en 24 h - Vasoconstricción renal (AINES) - Necrosis tubular aguda: isquemia
nitrogenado (BUN) y o anuria x 12 h - (Síndrome hepatorrenal) prolongada o fármacos nefrotóxicos
alteración del equilibrio Intersticio:
Loss Pérdida completa de la función renal
hidroelectrolítico y ácido- (necesidad de diálisis) por más de 4 semanas Post-renal (5%): - Nefritis intersticial aguda
base. - Obstrucción ureteral (bilateral o - Depósito intrarrenal (ácido úrico,
ESRD Pérdida completa de la función renal
unilateral en monorrenos): cálculos, mieloma)
(necesidad de diálisis) por más de 3 meses
Puede ser oligúrica coágulo o tumor Vascular:
(< 500 ml/día) o no - Obstrucción cuello vesical: vejiga - Obstrucción arteria renal: trombosis,
oligúrica neurogénica, hiperplasia prostática, embolia, disección aórtica
FÁRMACOS NEFROTÓXICOS neoplasia prostática, cálculos, etc - Obstrucción vena renal: SN, ACO
Ocurre en < 2 semanas - AINES - Obstrucción uretral: estenosis, válvula - Vasculitis (LES)
La mayoría son - Aminogluósidos congénita, fimosis - Enfermedad microangiopática (SHU,
reversibles - Medios de contraste - Fármacos que empeoran las uropatías PTT)
- Metales pesados obstructivas bajas: anticolinérgicos
- Alopurinol * HTA acelerada
FISIOPATOLOGÍA CLÍNICA
Pre-renal: Renal: - Signos de hipotensión (en pre-renal o NTA isquémica)
- ↓de la perfusión renal por ↓ del volumen - NTA isquémica: la ↓ de la perfusión renal mantenida - ↑VEC: edema, ↑PVY, ↑peso, HTA, EPA
circulante efectivo produce un desprendimiento del epitelio tubular. Esto - Hiperkalemia: arritmias, bloqueos, parálisis, paresias, parestesias,
- ↓PAM → ↑SNS, SRAA y ADH → produce una obstrucción tubular y un escape insuficiencia respiratoria
Retención renal de Na+ y H2O → retrógrado de filtrado. Causa más frecuente de IRA en - ↑de hidrogeniones (acidosis)
↓VFG hospitalizados. Se puede presentar: - Hiperfosfatemia: hipercalcemia
o Durante post-operatorio - Hipermagnasemia: calambres, convulsiones, arritmias
Post-renal: o Depleción intensa de volumen - Hiperuricemia asintomática (12-15 mmol/L)
- ↑de la presión intraluminal sobre la o Hipotensión por sepsis - Síndrome urémico: (se da más en IRC)
obstrucción → distensión gradual del o Uso de fármacos que causan vasoconstricción
renal o toxicidad tubular directa La hiponatremia es un marcador de mal pronóstico (por dilución)
uréter proximal, pelvis renal y cálices y
vasoconstricción arteriolar → ↓VFG
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO INDICACIONES DE DIÁLISIS COMPLICACIONES
Exámenes: → Evaluar necesidad de diálisis de urgencia!! Urgencia: - EPA
- Hemograma (para buscar infección) - Monitorización continua de diuresis e - Hiperkalemia grave, acidosis - Hiperkalemia refractaria
- ELP ingesta de líquidos refractaria al tratamiento - Fibrilación ventricular por
- BUN/creatinina - Medición frecuente de BUN, creatinina, ELP - Sobrecarga de volumen que no hiperkalemia
- Gases venosos (para ver bicarbonato y y estado ácido-base responde al uso de diuréticos - Acidosis metabólica
pH) - Monitorización de la hidratación según - Pericarditis urémica (puede - Alteración en la concentración de
examen físico o invasiva (catéter venoso manifestare solo por presencia calcio y fósforo
Pre-renal NTA central) de frotes pericárdicos) - HTA
FENA (%) <1 >1 - Modificación de la dieta para evitar el - Encefalopatía y neuropatía - Claudicación de VI secundario a HTA
Osmolaridad U > 500 < 350 hipercatabolismo (35-50 kcal/día) urémica - Anemia (por disminución en la
Creat U/P > 40 < 20 producción de GR o hemorragia
Na U < 20 > 40 Pre-renal: En horas o días: digestiva)
BUN/creat > 40 15 - 20 - Hidratación (SF) - En IRA anúrica o oligúrica en la - Infecciones (1º causa de muerte)
Cilindros hialinos granulares - Mantención de PA cual no se prevee una rápida - Empeoramiento DHC más de lo
- Tratamiento de la IC recuperación esperado
Ecografía renal: tamaño, hidronefrosis en IRA - Suspender AINES - Daño neurológico
post-renal, cálculos, etc - Evaluar suspensión de antihipertensivos Relativo:
- Tratar sepsis - Condiciones médicas que
Biopsia renal: para búsqueda de etiología en requieran hiperalimentación
IRA renal Renal: depende de la causa (hipercatabolismo)
NTA:
- Manejo de soporte
PRONÓSTICO - Hidratación hasta lograr la euvolemia FÓRMULAS
- Las anúricas tienen peor pronóstico - Eliminar toxinas causantes Clearance de creatinina (Cockcroft-Gault):
- El pronóstico de las pre-renales depende - Evitar el uso de nefrotóxicos (140-edad) x peso (kg) x 0,85 en mujeres
de la causa - Restricción de potasio 72 x creatinina
- Las post-renales tienen buen pronóstico y - En caso de hipervolemia: diuréticos ev
son muy corregibles por lo que siempre (Furosemida 40-120 mg). En caso de MDRD:
deben descartarse antes de pensar en refractariedad a diuréticos considerar diálisis VFG = 186 x (creat P)-1,154 x (edad)-0,203 x 0,742 en mujeres
otra causa. Responden lento - Prevenir y tratar complicaciones x 1,180 en afroamericanos
→ Se recupera en 1-6 semanas, puede quedar
daño crónico en la función renal * Creatinina → Filtrado = excretado
Post-renal: FENA:
- Liberación de la obstrucción UNa / PNa
UCr / PCr
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO ETAPAS ERC (≠ IRC)
Deterioro progresivo e irreversible de - Nefropatía diabética 34% - Edad 1. Daño renal con VFG normal: 90-120 ml/min
la función renal, producido por una - HTA 30% - Sexo masculino 2. Daño renal con VFG levemente ↓: 60-89 ml/min
disminución de glomérulos - Glomerulonefritis 14% - Raza afroamericana 3. VFG moderadamente ↓: 30-59 ml/min
funcionantes, con hipertrofia de los - Enfermedad quística - Antecedentes familiares 4. VFG severamente ↓: 15-29 ml/min
nefrones remanentes (hiperfiltración - Nefritis intersticial - DM 5. IRC terminal: < 15 ml/min
y fibrosis) - Uropatía obstructiva - HTA
Marcador pronóstico: compromiso - Otros - Enfermedades sistémicas (LES, SHU)
intersticial - Uso de nefrotóxicos * Derivación a especialista: etapa 3 o VFG < 30ml/min
HIPOVOLÉMICA: (VEC↓)
- Pérdidas GI: diarrea y vómitos Hyponatremia
- Pérdidas por 3º espacio: pancreatitis, quemaduras, Serum osmolality
peritonitis, obstrucción intestinal, etc Normal Low High
- Pérdidas renales: (250-285 mOsm/L) (<250 mOsm/L) (>285 mOsm/L)
o Diuréticos: Tiazidas principalmente Isosmotic hyponatremia Hyperosmotic hyponatremia
o Diuresis osmótica: glucosa, manitol, urea 1) Pseudohyponatremia 1) Hyperglycemia
• Hyperlipidemia 2) Hypertonic infusions
o Nefropatías • Hyperproteinemia • Glucose • Glycerol
→ Siempre con hidratación hipotónica 2) Isotonic infusions • Mannitol • Sorbitol
• Glucose • Glycerol • Glycine • Ethanol
• Mannitol • Sorbitol
EUVOLÉMICA: (VEC normal, agua corporal total↑) • Glycine • Ethanol
- SIADH: síndrome de secreción inapropiada de ADH → Assess extracellular
cambio del osmostato, retienen más sodio que agua fluid volume state
- Hipotiroidismo
Hypovolemic Euvolemic Hypervolemic
- Polidipsia 1º (patología siquiátrica en mujeres jóvenes) Hypo-osmotic Hypo-osmotic Hypo-osmotic
- Post-quirúrgico Hyponatremic Hyponatremic Hyponatremic
HIPOVOLÉMICA:
Lo más común Hypernatremia
- Pérdidas GI: Diarrea, vómitos Fluid volume status assessed by physical examination
- Diuresis osmótica: glucosuria (DM), manitol, urea Hypovolemic Euvolemic Hypervolemic
- Diuréticos Loss of water > Na+ loss Loss of water Gain of water and Na+
EUVOLÉMICA: Check urinary Na+ Check urinary Na+ Check urinary Na+
- Pérdidas insensibles: quemaduras, fiebre, ejercicio
- Diabetes insípida: >20 mEq/L <10 mEq/L >20 mEq/L <10 mEq/L >20 mEq/L
o Central: alteración en la secreción de ADH
o Nefrogénica: resistencia a la acción de la ADH Renal loss Extrarenal loss Renal loss Extrarenal loss Iatrogenic
• Diuretic • GI–vomiting • Diabetes insipidus • Insensible losses • Hypertonic NaHCO3
• Glycosuria • GI–diarrhea Central Skin • NaCl tablets
HIPERVOLÉMICA: (ganancia de Na+) • Renal failure • Excessive Nephrogenic Respiration • Hypertonic solutions
Poco frecuente por la capacidad del riñón de excretar el sodio sweating
• Respiratory loss
extra Mineralocorticoid
- Infusión de suero salino hipertónico • 1° hyperaldosteronism
• Cushing disease
- Ingesta de NaCl o agua de mar • Adrenal
- Exceso de mineralocorticoides crónico
(hiperaldosteronismo primario, cushing): reinicio del Hypertonic dialysis
osmostato a 145 mEq/L • Hemodialysis
• Peritoneal dialysis
Hypokalemia
TRATAMIENTO: - Pseudohiperkalemia:
- Gluconato de calcio: para estabilizar la membrana (evitar efectos cardiacos) o Hemólisis durante extracción de sangre
- Introducir el potasio a las células: agonistas ß2, infusión de insulina y glucosa, o Trombocitosis, leucocitosis
corrección de acidosis con bicarbonato
- Estimular pérdidas de potasio: diuréticos (furosemida) e hidratación, resinas de
intercambio iónico (evitan absorción GI), diálisis
Hyperkalemia
DIARREA AGUDA
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA PATOGENIA
Aumento en la frecuencia Digestivas: - Parasitarias Diarrea secretora: Diarrea inflamatoria:
(3 o + al día) y/o - Infecciosas o Amebiasis - Más frecuentes - Afecta Colon (baja):
disminución de la o E. coli o Giardiasis - Afecta I. Delgado (alta): o Alta frecuencia
consistencia (o aumento o Shigella o Isosporosis (en IS) o Baja frecuencia o Bajo volumen
en la cantidad de líquido) o Salmonella o Criptosporidiasis (IS) o Alto volumen o Disentería (sangre, mucus, pus)
de las deposiciones por o S. aureus o Balantidiasis o Lientería o Pujo y tenesmo rectal
menos de 2 semanas o Campylobacter - Drogas o Sin pujo ni tenesmo o Fiebre y dolor abdominal
o Yersinia o Laxantes o Sin fiebre o muy baja importantes
o C. difficile (ATB) o Antiácidos o Escaso dolor abdominal - Agentes:
o Rotavirus (niños) o Digitálicos - Agentes: o Shigella
EPIDEMIOLOGÍA o Adenovirus o Colchicina o E. coli enteropatógena o Salmonella
Alta mortalidad en niños o Calicivirus o Antibióticos o E. coli enterotoxigénica o Campylobacter
3º causa de muerte o Agente Norwalk o OH o Toxinas bacterianas o E. coli enteroinvasora
infecciosa o SIDA V. Colera, S. aureus o E. coli enterohemorrágicas
Predominio en verano - Enterotóxicas: Extradigestivas: o Salmonella o Yersinia
o E. coli - Crisis addisonianas o Rotavirus o C. difficile
Grave en edades o Vibrio Colera - Cetoacidosis DM o Agente Norwalk o Amebiasis
extremas, o C. perfringens - Hipertiroidismo o Fármacos
inmunocomprometidos, y o Bacilo cereo - Uremia aguda o Sobrecarga alimentaria
diarreas de gran o Metales pesados: - Anemia perniciosa o Criptosporidiasis
intensidad Arsénico, Mercurio, o Giardiasis, Isosporosis
Plomo, Cadmio * IS: inmunosuprimidos - Autolimitadas (< 48 horas)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
PATOGENIA FACTORES DE RIESGO CLÍNICA
Es parte de la flora intestinal normal. - Antibióticos - Portador asintomático
Transmisión fecal-oral - Medicamentos: IBP, AINES - Diarrea asociada a ATB: leve a moderada, malestar hipogástrico, cólicos,
La alteración de la flora intestinal normal favorece - Edad avanzada (> 65 años) sensibilidad hemiabdomen inferior
la colonización por C. difficile y su multiplicación. - Quimioterapia - Colitis sin pseudomembranas: 10 o + evacuaciones al día, náuseas, anorexia,
Este se adhiere a la mucosa y libera toxinas: - Procedimientos médico/quirúrgicos fiebre, CEG, deshidratación, distensión abdominal y sensibilidad, leucocitosis,
- Toxina A (enterotoxina) - Enfermedades concomitantes leucocitos fecales y test de sangre oculta positivos
- Toxina B (citotoxina) severas: EII, DM, hipertiroidismo, - Colitis pseudomembranosa: 10 o + evacuaciones al día, gran CEG, fiebre alta
Las toxinas producen una inflamación que lleva a: leucemia, linfoma, insuficiencia con calofríos, taquicardia, dolor abdominal, hipotensión, desequilibrio
- Aumento de la permeabilidad de la mucosa hepática o renal hidroelectrolítico, leucocitosis, distensión abdominal severa, dolor abdominal
- Secreción de líquido - Historia de diarrea previa por C. difuso, leucocitos fecales y hemorragias ocultas positivos
- Hemorragia difficile - Colitis fulminante: diarrea severa o disminuida por la dilatación del colon
Ni la bacteria ni las toxinas invaden el torrente - Hospitalización prolongada o casa (megacolon tóxico) y/o íleo paralítico, CEG importante, fiebre alta con calofríos,
sanguíneo de reposo taquicardia, hipotensión, alteración hidroelectrolítica, dolor abdominal severo,
distensión y leucocitosis
PATOGENIA ETIOLOGÍA
ASCITIS
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA PATOGENIA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Es la - Cirrosis (HTP) La HTP produce vasodilatación esplácnica (↑ el Clínica: distensión abdominal, matidez - Restricción de sal (< 2 gr/día)
acumulación - Cáncer flujo de la vena porta), la cual produce: desplazable - Diuréticos:
anormal (> 25 ml) (carcinomatosis - ↑ de la presión capilar y permeabilidad Exámenes: o Espironolactona: bloquea
de líquido en el peritoneal) esplácnica (circulación hiperdinámica) - Ecografía muy sensible (100 ml) SRAA y ahorra K+
interior de la - ICC - Hipovolemia efectiva → ↓PA → hipoperfusión - Gradiente de albúmina suero-ascitis > o ± Furosemida: bota K+
cavidad - TBC peritoneal renal → ↑SRAA, ADH y sistema simpático → 1,1 g/dL indica HTP - Paracentesis + albúmina: en
peritoneal - Pancreatitis Retención de agua y sodio - Paracentesis: en ascitis a tensión con ascitis a tensión (4-6 litros)
- Síndrome - Exudado de volumen desde los vasos linfáticos compromiso respiratorio → recuentos - TIPS en pacientes terminales o
nefrótico hepáticos y desde las venas espláncias celulares diferenciales, albúmina, pre-transplante (por
- Presión oncótica disminuida proteínas totales y cultivos (amilasa, complicaciones)
→ Ascitis ADA, TG)
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA CRITERIOS DE GRAVEDAD CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS
Hemorragia del tubo - Úlcera gastroduodenal (50%) - Leve: Clínicos: Clasificación endoscópica de Forrest:
digestivo sobre el - Gastritis y duodenitis o Pérdida de <10% del - > 65 años - Sangrado activo:
ángulo de Treitz - Varices esofágicas (5-8%) volumen circulante - Comorbilidad o IA: en jet → 55%
(curva entre duodeno y - Síndrome Mallory Weiss o Sin alteración - Shock o IB: en napa (difuso) → 55%
yeyuno) (desgarro esofágico por hemodinámica - Disminución del hematocrito - Sangrado reciente:
Puede ser aguda vómitos) - Moderada: - Coagulopatías o IIA: vaso visible → 40%
(compromiso - Otros: o Pérdida de 10 – 25% - Hematemesis recurrente o IIB: coágulo pulsátil → 20%
hemodinámico) o o Esofagitis o Taquicardia, hipotensión - Sangrado intrahospitalario o IIC: fondo oscuro hemático
crónica o Neoplasia - Severa: - Recurrencias - Sangrado ausente:
o Malformaciones a-v: o Pérdida > 25% o III: sin estigmas de sangrado
El 80% se detiene Angiodisplasia y o Shock Endoscópicos: (cicatriz)
espontáneamente Síndrome Dieulafoy - Exsanguinantes: - Forrest
Mortalidad 10% (arteriola de gran calibre o Pérdida > 35% - Localización: bulbo posterior y IA, IB y IIA → alto riesgo de resangrado
5 veces más común muy expuesta) o Shock hipovolémico gástrica alta (arterias de alto IIB, IIC y III → bajo riesgo de resangrado
que la HDB flujo)
Frente a 2 HGT < 250 mg/dL avisar a médico tratante para → Se usa en pacientes más estables
cambio de esquema 1 a esquema 2
→ Se usa en pacientes agudos, no por más de 48 horas
HIPOGLICEMIA
DEFINICIÓN CLÍNICA CAUSAS
Glicemia inferior a 70 mg/dL acompañada Síntomas adrenérgicos Síntomas neuroglucopénicos: - Errores de tratamiento
de síntomas de hipoglicemia (neurogénicos): - Irritabilidad - OH
Mejora con la administración de glucosa - Palidez - Confusión - Daño hepático
- Temblor - Alteración visual - Desnutrición
- Taquicardia - Alteración conductual - ß-bloqueadores
Efecto somogy: hipoglicemia leve nocturna - Ansiedad - Déficit neurológico - Neuropatía autonómica
que activa los mecanismos de - Palpitaciones - Ataxia - Insuficiencia renal
contrarregulación generando hiperglicemia - Sudoración - Parestesias - Ejercicio
matinal de rebote - Hambre - Dolor de cabeza
- Parestesias - Convulsiones
- Coma
TRATAMIENTO
Hipoglicemia leve: Hipoglicemia severa: (cuando no pueden comer) Hipoglicemia por sulfonilureas:
- 15 a 30 gramos de carbohidratos de - Glucosa hipertónica 30% endovenosa en bolo, 40 a 80 ml (2 - Glucosa hipertónica 30% endovenosa en bolo, 40 a 80 ml
absorción rápida ampollas) - Glucosa hipertónica 10-20% en infusión continua por 48 horas
o 3 a 6 cucharaditas de sacarosa - Controlar HGT a los 10 minutos, si HGT < 70 mg/dL repetir - Control seriado de HGT manteniendo glicemia entre 150-200
disueltas en agua tratamiento - Régimen con 300 gramos de carbohidratos complejos
o 120 ml de jugo de frutas azucarado - * Glucagón 1 mg subcutáneo o intramuscular (en casa) fraccionados por 48 horas
o 150 ml de bebida gaseosa normal - Siempre hospitalizar mínimo por 48 horas
Una vez recuperada la hipoglicemia:
- 25 gramos de carbohidratos complejos (galletas, pan,
cereales)
- Buscar la causa
HIPERGLICEMIA
DEFINICIÓN CLÍNICA CAUSAS
Cetoacidosis diabética: Cetoacidosis diabética: Coma hiperglicémico hiperosmolar: - Falla en el tratamiento
- Glicemia > 250 mg/dL - Evolución rápida < 24horas - Comienzo insidioso insulínico
- Cetonemia +++ - Poliuria, polidipsia - Poliuria, polidipsia - Debut de diabetes
- Acidosis metabólica (pH < 7,3) - Anorexia, nauseas, vómitos, dolor - CEG, astenia - Infecciones graves
→ déficit absoluto de insulina abdominal - Hipotermia - IAM, ACV
Otros: anión GAP > 10, bicarbonato < 18, - Deshidratación, hipotensión, shock - Taquicardia leve - Cirugía, pancreatitis
osmolaridad variable, déficit de agua de un 20% hipovolémico - Compromiso sensorial - Embarazo
- Hiperosmolaridad - Trastornos neurológicos (focales y - Falta de acceso al agua en
Coma hiperglicémico hiperosmolar: - Compromiso de conciencia convulsiones) DM2
- Glicemia > 600 mg/dL - Respiración de Kussmaul - Síntomas del factor - Corticoesteroides
- Hiperosmolaridad (> 320 mOsm) - Aliento cetónico desencadenante - Tiazidas
- pH > 7,3 - Síntomas del factor desencadenante - Deshidratación severa
→ déficit relativo de insulina - Insuficiencia renal aguda
Otros: anión GAP < 12, bicarbonato > 15, ausencia o
leve acidosis, mayor deshidratación