SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : INDRA A.

UMUR : 42 TAHUN

ALAMAT : JL. CAK DOKO OEBOBO, KOTA KUPANG - NTT

PEKERJAAN :WIRASWASTA

HUBUNDAN DENGAN PASIEN : SUAMI

SESUAI DENGAN PENJELASAN DARI DOKTER / BIDAN RS. BAYANGKARA KUPANG TENTANG AKAN
DILAKUKAN TINDAKAN KURETASE PADA PASIEN AN. NY. THERESIA GUINTA PADA TANGGAL 09 OKTOBER
2022. DAN AKAN DILAKUKAN PEMERIKAAN JARINGAN DI LUAR BPJS / DI LABORATORIUM LUAR ADALAH
MENJADI TANGGUNGJAWAB SAYA TANPA ADA PAKSAAN DARI ORANG LAIN.

DEMIKIAN PERNYATAAN YANG SAYA BUAT UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA

KUPANG, 09 OKTOBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

INDRA A.