SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
No Hp :

Selaku Saudara kandung atas nama pasien di bawah ini :

Nama :
No. RM :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
No Hp :

Atas kesadaran sendiri menyatakan bersedia menanggung segala beban biaya atas pelayanan
Kesehatan yang telah diberikan oleh RSUD Perdagangan Kabupaten Simalungun apabila tidak
melengkapi persyaratan (berkas) pasien non register.

Perdagangan, 2022
Yang membuat pernyataan,

( )