UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“IULIU HAȚIEGANU”

REABILITARE MEDICALĂ

Coordonator: Ioan Onac

Autori:
Ioan Onac
Monica Borda
Viorela Ciortea
Gabriela Dogaru
László Irsay
Rodica Ungur

Cluj-Napoca
2018
 © EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU”
CLUJ-NAPOCA

Reabilitare medicală

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Reabilitare medicală / Ioan Onac (coord.), Monica Borda, Viorela
Ciortea, .... - Cluj-Napoca : Editura Medicală Universitară "Iuliu
Haţieganu", 2018
Conţine bibliografie
ISBN 978-973-693-823-8

I. Onac, Ioan
II. Borda, Monica
III. Ciortea, Viorela

615.8

Toate drepturile acestei ediţii sunt rezervate Editurii Medicale Universitare “Iuliu
Haţieganu”. Tipărit în România. Nicio parte din această lucrare nu poate fi
reprodusă sub nicio formă, prin niciun mijloc mecanic sau electronic, sau stocată
într-o bază de date fără acordul prealabil, în scris, al editurii.

Copyright © 2018
EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA

Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, tel. +40264596089

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca,
400023, str. Victor Babeş nr. 8, tel. +40264597256
Coperta şi tiparul executat la S.C. Cartea Ardeleană S.R.L. Cluj-Napoca,
400210, str. Mecanicilor nr. 48, tel. +40364117246
PRINTED IN ROMÂNIA
REABILITARE MEDICALĂ

Coordonator: Ioan Onac

Autori:
Ioan Onac
Monica Borda
Viorela Ciortea
Gabriela Dogaru
László Irsay
Rodica Ungur
 Capitolul I
Reabilitarea Medicală – parte generală

Ioan Onac

Obiective:
1. Ce reprezintă reabilitarea medicală, importanța acesteia și rolul medicului de reabilitare
medicală?
2. De când a apărut această specializare și care este limbajul medical universal valabil
folosit?
3. Cum se poate efectua reinserţia socioprofesională a pacientului cu dizabilitate și care
este rolul terapiei ocupaționale?

Definiţie

Reabilitarea medicală, denumită în unele țări Medicină Fizică și de Reabilitare

(Recuperare), este specialitatea medicală care pune accent pe profilaxie, diagnostic și
tratamentul pacienților care au limitări funcționale, consecința a diferite procese patologice,
injurii sau simptome clinice, utilizând în practica medicală medicamente, injecții/infiltrații,
modalități fizice diverse, exerciții și metode educaționale aplicate individualizat în funcție de
nevoile individuale ale pacientului (1,2).

OMS definește Reabilitarea ca fiind o activitate complexă, medicală, educațională,

socioprofesională prin care se urmărește restabilirea capacității funcționale pierdută de un
individ, congenital sau în urma unor boli sau traumatisme, precum și dezvoltarea unor
mecanisme compensatorii care să-i asigure posibilitatea de muncă sau autoservire, o viață
activă și independent economic și/sau social (3).

Terminologia utilizată pentru denumirea specialității la nivel european și mai ales

mondial diferă din mai multe motive, ceea ce duce la o serie de confuzii sau la încadrări
diferite atât ca specialitate cât și ca personal cu diferite calificări și atribuții profesionale în
cadrul echipelor de recuperare.

În România, se mai păstrează terminologia de Balneologie, fie separată, fie alături de

cea de Medicină Fizică și de Recuperare având în vedere tradiția și potențialul balnear foarte
mare, țara noastră având circa 30% din sursele de ape minerale ale Europei.

5
 În 2013, Ministerul Sănătății din România a avizat schimbarea denumirii specialității
în Reabilitare Medicală. Tendința actuală este de a denumi specialitatea după terminologia cel
mai des utilizată și agreată în Uniunea Europeană, care să evite confuziile și să permită
recunoașterea specializării medicilor în aceste țări, respectiv cea de Reabilitare Medicală.

Rolul medicului de reabilitare medicală

Medicul de specialitate reabilitare medicală îşi desfăşoară activitatea în diferite unităţi

medicale, incluzând secţii de acuţi şi cronici din spitale, ambulatorii şi cabinete de specialitate
reabilitare medicală. Acesta foloseşte instrumente specifice de diagnostic şi evaluare,
recomandă şi evaluează tratamente farmacologice şi intervenţii educaţionale şi profesionale şi
coordonează activitatea echipei multiprofesionale.

Consecința directă a acțiunii unei boli asupra organismului uman are ca rezultat apariția
unei dizabilități fizice sau de altă natură care va produce modificări funcționale ori de calitate a
vieții pacientului, modificări care constituie obiective de tratament pentru reabilitarea
medicală. De aceea indicațiile terapeutice din medicina de reabilitare sunt vaste și vizează:
durerea acută și cronică, patologia reumatismală (inflamatorie cronică, degenerativă,
abarticulară), amputațiile, arsurile, patologia neurologică (accidentele vasculare
cerebrale=stroke, tumori cerebrale, boli neurologice degenerative, postinfecțioase,
posttraumatice centrale sau periferice, inclusiv traumatisme vertebrale, patologia nervoasă
periferică de tip plexural sau radicular, etc.), afecțiuni cardiovasculare și respiratorii, patologia
musculoscheletală și neuromusculară, ortopedico-posttraumatică, inclusiv a bolnavilor
imobilizați și a celor cu fracturi ale membrelor, patologia vârstnicului (reabilitarea geriatrică),
inclusiv tratamentul ulcerelor de decubit, escarelor și plăgilor atone, patologia copiilor
(reabilitarea pediatrică), traumatologia sportivă, bolile neoplazice, toate tipurile de tulburări de
ambulație și mers (inclusiv deplasarea cu fotoliul rulant manual sau electric, adaptări ale unor
vehicule pentru persoanele cu dizabilități, adaptări casnice, ambientale și la locul de muncă,
orteze și proteze).

Mijloacele de tratament din medicina de reabilitare permit profilaxia unui număr

important de boli (pulmonare, cardiovasculare, dismetabolice, reumatismale, posttraumatice,
etc.), dar și tratamentul curativ și cel de reabilitare la o categorie vastă de pacienți. Obiectivul
comun al acestor forme de terapie este reinserția familiară și socioprofesională a pacienților cu
dizabilitate.
Punerea in aplicare a programului de recuperare se va face printr-o muncă de echipă ce
are ca obiectiv comun reintegrarea familială, socială si profesională a pacienților.

6
 Tratamentele de reabilitare nu vor înlocui niciodată tratamentele medicale sau
chirurgicale clasice, ci le vor completa, ajutând la refacerea funcțională a pacientului, reinserția
sa socială, profesională sau familiară. Aportul programelor de reabilitare este începând din
fazele acute de boală (inclusiv la pacientul comatos sau imobilizat la pat) și până la fazele
cronice sau sechelare de boală.

Importanţa tratamentului de reabilitare şi locul său în cadrul programelor de tratament al

bolnavilor cu deficienţe fizice.

Reabilitarea medicală, prin natura sa este astfel o specialitate medicală distinctă,

eminamente cu valențe diagnostice funcționale și terapeutice practice, care cuprinde mijloacele
de tratament medicamentos specifice formelor de patologie pe care le abordează, dar și
multitudinea mijloacelor de tratament fiziokinetoterapeutice, climatoterapeutice,
balneoterapeutice, ergoterapeutice, etc., și tehnice care au ca scop adaptări prin crearea de
orteze, proteze, alte dispozitive, precum și adaptări ale mediului ambiental, profesional și
casnic care să permită autoservirea, îngrijirea, integrarea socială și/sau familială a pacienților
cu dizabilități fizice.

Scopul ei este de a dezvolta aptitudinile fizice, mentale, sociale și vocaționale ale

persoanelor cu dizabilitate fizică, cu finalitate de a le asigura o viață fericită si productivă la
același nivel si cu aceleași oportunități cu ale pacienților sănătoși (3).

7
 Prin aceasta, reabilitarea medicală acoperă un deziderat important și actual al
medicinei moderne promovat de OMS, acela de a da calitate anilor de viață a omului și nu doar
cel de a da ani vieții omului, pentru că, cel mai mult contează cum trăiești și nu doar cât
trăiești. Stabilirea unui program de reabilitare este precedat de stabilirea unui diagnostic
funcțional și se va aplica strict individualizat în funcție de bolile asociate.

Istoric

Utilizarea procedurilor fizicale și balneare în terapie (masaj, exerciții fizice, băi) este
menționată odată cu cele mai vechi scrieri ale civilizațiilor omenești. Părintele Medicinei
Fizice și de Reabilitare este considerat a fi Asclepiades (129-40 î.Ch.) (4,5,6), care arată că cele
mai importante mijloace de tratament sunt: dieta, masajul, vinul, leacurile plăcerii și băile.
Principalele indicații terapeutice promovate de Asclepiades și discipolii săi sunt multiple, de la
afecțiuni musculoscheletale la hidropsizie, leucoflegmazie, phrenesis, dureri abdominale,
inflamații tegumentare, răceală cu torpoare, convulsii, stări după dispariția febrei, primele trei
remedii terapeutice fiind hidroterapia, exercițiile și masajul. Originile moderne ale medicinei
de reabilitare pot fi socotite ca fiind în secolul 19, când a început cu adevărat utilizarea
agenților fizici în scop medical (cald, rece, aplicațiile apei în scop terapeutic medical). Susan
Garrison (7) subliniază că putem vorbi de medicină fizică mai ales după 1890, an în care s-a
introdus în terapie diatermia. Principiile medicinei de reabilitare au fost inițial formulate după
tratamentul soldaților răniți, cu diverse tipuri de dizabilități fizice, după primul război mondial
(1920-1930) și s-au dezvoltat după cel de-al doilea război mondial (1945). Din 1947 este
recunoscută și promovată ca specialitate de sine stătătoare ca Medicină Fizică și de Reabilitare
(Physical Medicine & Rehabilitation) de către American Board of Medical Specialities. În
România, specialitatea a fost promovată ca Balneofizioterapie, pentru că principalele mijloace
de tratament utilizate au fost cele balneare, având în vedere bogăția țării noastre în factorii
naturali balneoclimatici și multiplele stațiuni balneoclimatice. În 1931 profesorul Dr. Marius
Sturza înființează la Cluj prima Catedră de Balneologie și Fizioterapie (8), bazată pe principiile
școlii Germane de Balneologie.

Clasificarea internaţională a funcţiilor (ICF).

Modelul recent agreat de OMS (WHO) este Clasificarea Internațională a Funcțiilor

(International Classification of Functioning. Disability and Health (ICF)) (9,10). Această nouă
clasificare vede funcționalitatea umană și dizabilitatea din perspectiva modificării organice, a
individului și a societății.

ICF (CIF) are drept obiectiv general elaborarea unui limbaj standardizat și unitar, dar
și a unui cadru general care să descrie atât starea de sănătate a unui individ (care să poată fi
cuantificată cât mai exact), cât și a celorlalte stări asociate stării de sănătate, cu componentele
stării de sănătate dar și a stării de bine (educație, muncă).
Ca și clasificare (11) CIF grupează un anumit domeniu în care se poate încadra o anumită
persoană aflată într-o anumită stare de sănătate (de exemplu, ce poate să facă sau să nu facă o
persoană care prezintă o boală sau tulburare).

8
Obiectivele ICF (CIF) sunt conform (11):
- Asigurarea unei baze științifice pentru înțelegerea și studierea stării de
sănătate și a stărilor asociate acesteia, a deznodământului și a factorilor
determinanți.
- Stabilirea unui limbaj comun pentru a descrie starea de sănătate și stările
asociate acesteia cu scopul de a îmbunătăți comunicarea dintre diferiți
utilizatori, cum ar fi lucrători ai serviciilor de sănătate, cercetători, cei care
stabilesc politicile și marea masă, inclusiv persoanele cu dizabilități.
- Realizarea unor comparații între state a datelor de sănătate, a disciplinelor și
serviciilor de îngrijiri medicale într-o anumită perioadă.
- Asigurarea unei scheme de codificare sistematice privind sistemele de
informații legate de sănătate – am încheiat citatul.

Această clasificare poate fi utilizată ca instrument statistic, ca instrument de cercetare,

de investigație clinică, de politică socială, de educație (11). Utilizarea și utilitatea sa în decursul
anilor care au trecut a arătat că clasificarea ICF este benefică și se poate folosi în foarte multe
domenii legate de sănătate sau conexe (asigurări sociale, securitatea socială și a muncii,
întocmirea politicilor sociale, a legislației generale și de modificare a mediului, în educație, în
economie, sondaje demografice naționale și internaționale, analiza sistemelor de sănătate).
Funcționalitatea umană cuprinde astfel funcțiile corpului uman, structurile anatomice
afectate, activitățile din sfera personală a individului și participațiile din sfera socială a
individului.
Dizabilitatea cuprinde anomalia/deficitul, limitările de activitate precum și restricțiile
de participare, care se produc în prezența unor modificări de sănătate (tulburare sau boală).
În cadrul Clasificării Internaționale a Funcțiilor se utilizează o serie de formulare de
evaluare, adevărate unelte practice (10,11) de solicitare și înregistrare a informațiilor despre
pacient, cu privire la funcționalitatea și dizabilitatea sa, informații care vor putea fi folosite în
practica clinică sau asistența socială a acestor bolnavi.

Terapia ocupaţională şi reinserţia socioprofesională a pacienţilor cu deficienţe fizice.

Terapia ocupațională reprezintă o activitate medicală cu finalitate socioprofesională,

specifică specialității de reabilitare medicală, care o deosebește pe aceasta de toate celelalte
specialități medicale și, dă totodată specificul și finalitatea actului medical care permite
autoservirea, reintegrarea socială, familială sau profesională, în funcție de restantul funcțional
și gradul de dizabilitate rezidual după programul de reabilitare.
Esența terapiei ocupaționale (12) constă în faptul că activitățile zilnice efectuate cu un
anumit scop, numite astfel ocupaționale și care includ relațiile interpersonale și cele cu factorii
de mediu, pot fi folosite pentru a preveni disfuncții, pentru a remedia disfuncții și pentru a
obține maximum de adaptare a individului la mediul ambiant. În literatura de specialitate (13)
se mai utilizează și terminologia de ergoterapie, termen care derivă de la terapia bolnavului cu
dizabilități fizice prin tehnici și mișcări utilizate în activitatea de muncă, care de fapt are ca
miză finală reinstruirea pacientului pentru muncă, tehnici incluse de altfel în terapia
ocupațională.

9
 Termenul de terapie ocupațională cuprinde toată activitatea din acest compartiment al
specialității, miza sa fiind participarea activă a pacientului și realizarea ADL (activites of daily
living), activități de muncă, activități recreative. Terapia ocupațională este definită (12) după
AOTA (American Occupational Therapy Association) ca: formă de tratament care folosește
activități și metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfășura
activitățile necesare vieții individului, de a compensa disfuncții și de a diminua deficiențele
fizice.
Este important termenul de ocupațional pentru că el se referă la folosirea direcțională
spre un anumit scop a timpului, energiei, suscitarea interesului individului de a participa activ
la ADL (activites of daily living), activități de muncă și productive, activități de joacă și
destindere.

În contextul celor prezentate mai sus, terapia ocupațională este astfel un important
mijloc de intervenție care are drept următoarele obiective:
– identificarea activităților ocupaționale din trecutul și prezentul bolnavului pe care
acesta le poate efectua.
– identificarea disfuncțiilor din activitățile ocupaționale.
– identificarea disfuncțiilor din gestică și impactul lor asupra activităților ocupaționale.
– remedierea sau compensarea disfuncțiilor din activitățile ocupaționale și componentelor
de gestică.
– facilitarea, structurarea și refacerea schemelor de mișcare din activitățile ocupaționale
în raport cu vârsta precum și în funcție de rolul pe care îl are pacientul de îndeplinit în
viața sa cotidiană.

Activitatea ocupațională se va diferenția după vârstă, situația socială și profesională a

pacientului cu dizabilități, respectiv dacă pacientul este preșcolar, școlar, angajat, casnic,
pensionar.
Principalele mijloace respectiv activități ocupaționale pe care le are la dispoziție terapia
ocupațională sunt (12) următoarele:
– autoîngrijirea (hrănirea, igiena personală, îmbrăcatul și dezbrăcatul, mobilitatea
pacientului inclusiv transferurile, manipularea obiectelor);
– activitatea de muncă (activități profesionale, inclusiv îngrijirea casei și familiei);
– activități educaționale (școlare sau extrașcolare, educaționale),
– joaca inclusiv activitățile recreative corespunzătoare vârstei (jocuri, sporturi, hobbyuri,
activități sociale diferite).

Orice program de terapie ocupațională va fi precedat de o atentă evaluare a pacientului

cu dizabilități, care permite culegerea de date privind situația sociofamilială și profesională a
acestuia (12,13), identificarea problemelor disfuncționale (aprecierea nivelului de performanță
ocupațională și a componentelor sale), stabilirea obiectivelor de tratament ocupațional și
alegerea celor mai potrivite soluții privind intervenția terapeutică necesară la pacientul
respectiv. Pe lângă evaluarea inițială în terapia ocupațională se impun reevaluări periodice în
cursul programului ocupațional, care au ca scop urmărirea eficienței terapeutice și stabilirea
nivelului de refacere obținut, eliminarea din programul de terapie ocupațională a obiectivelor
deja obținute precum și a obiectivelor care se dovedesc imposibil de obținut, ajustări ale

10
programului de terapie ocupațională sau stabilirea de noi obiective terapeutice în funcție de
problemele care pot apare pe parcurs.
Scopul final al activității de terapie ocupațională îl reprezintă obținerea independenței
maxime a persoanei cu dizabilitate, independență care va fi în funcție de restantul funcțional al
pacientului și va fi diferită de la bolnav la bolnav. De aceea în cadrul programelor de tratament
de reabilitare se vor stabili obiective de tratament ocupațional pentru acești pacienți, care vor
trebui apoi realizate în cursul tratamentului.
Un obiectiv important este astfel refacerea posibilității de a-și realiza cât mai bine
nevoile zilnice casnice și în mediul exterior care să asigure refacerea independenței individului,
reducerea dependenței de cei din jur și restabilirea stimei de sine. Aceste deziderate sânt
deosebit de importante și ele se vor realiza prin activități de autoîntreținere, activități casnice și
comunitare, mobilizare, comunicare, etc., activități care în literatura de specialitate le vom
întâlni în cadrul ADL (activities of daily living) și I-ADL (instrumental activities of daily
living), unul dintre cele mai importante activități în terapia ocupațională.
Prima categorie, respectiv ADL-urile sunt constituite de deprinderile simple, de bază
ale activității cotidiene, ce permit o viață normală a omului și care nu necesită instrumente sau
unelte pentru realizarea lor.
I-ADL-urile sunt activități complexe, realizate cu ajutorul unor instrumente, unelte,
dispozitive sau instrumentar, manipularea cărora necesită o capacitate avansată de cunoaștere,
de acțiune și interacțiune inclusiv cu mediul înconjurător, cunoștințe și capacități de a realiza
activitatea respectivă, inclusiv refacerea unor deprinderi sociale, relaționare.
La încheierea programului de reabilitare, pe baza unor chestionare care permit
evaluarea ADL-urilor, conform aceluiași autor (12), se vor încadra pacienții în categorii de
independență care vor arăta atât nivelul lor de independență, dar și posibilitatea de plasament
familiar sau social în instituții specializate în funcție de dizabilitatea restantă, situația familiară
și materială a pacientului.

Bibliografie

1. Ioan Onac - Reabilitare Medicală, Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu,

Cluj-Napoca, 2013.
2. Bryan J. O,Young, Marc A. Young, Steven A. Stiens – Physical Medicine and
Rehabilitation Secrets, Third Edition, Mosby Elsevier, Philadelphia, 2008.
3. Liviu Pop– Curs de balneofizioterapie şi recuperare medicală, U.M.F. Cluj-Napoca, 1993.
4. Sidney Licht – Massage, Manipulation and Traction, Waverly Press, Incorporated
Baltimore, Maryland, 1963.
5. Randall L. Braddom – Physical Medicine & Rehabilitation – Third Edition – Saunders
Elsevier, 2007, Printed in China.
6. Ioan Onac – Masajul medical, Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca,
2009.
7. Susan J. Garrison – Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, Second Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
8. Elena Berlescu – Enciclopedia de Balneo-climatologie a României, Ediția II, Editura ALL,
București, 1998.

11
9. Joel A. DeLisa – Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice, Volume 1,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
10. ICF CHECKLIST-Version 2.Ia, Clinician Form for International Classification of
Functioning, Disability and Healt.
11. CIF Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății, Organizația
Mondială a Sănătății, Geneva, 2001, traducere în limba română, București, MarLink, 2004.
12. Daiana Popa, V. Popa – Terapia ocupațională pentru bolnavii cu deficiențe fizice, Editura
Universității din Oradea, 1999.
13. Adriana Sarah Nica – Compendiu de Medicină Fizică și Recuperare, Editura
Universitară,,Carol Davila,,, București, 1998.

12
 Capitolul II
Agenţi fizici naturali
Balneoterapia

Bombonica Gabriela Dogaru

Definiţie

Balneoterapia este o metodă de tratament care utilizează factorii naturali terapeutici (apele
minerale/termale, nămoluri, gaze terapeutice-mofete, solfatare) cu calităţi curative cercetate şi
recunoscute, bazate pe efectele chimice, mecanice şi termice asupra organismului, care se
întâlnesc în staţiunile balneoclimaterice.

APELE MINERALE

Sunt soluţii complexe de săruri minerale sau gaze nereproductibile în laborator, care
iau naştere în scoarţa terestră prin acţiunea de dizolvare a apei subterane asupra
rocilor cu care vine în contact. Compoziţia chimică a apei minerale reflectă întotdeauna
structura geologică de la nivelul de circulaţie al apei subterane.

Pentru ca o apă să poată fi considerată minerală, trebuie să îndeplinească următoarele

condiţii:
– mineralizare sau conţinut de săruri minerale dizolvate peste 1 g/l
– elemente chimice cu acţiune farmacologică cunoscută, în proporţii minim necesare, normate
de fiecare ţară în limite apropiate: fier, brom, iod, litiu, sulf, siliciu, mangan, aluminiu
– conţinut de gaze dizolvate cu efecte biologice în concentraţii stabilite (1000 mg CO2/l, 1
mgH2S/l)
– temperaturi de peste 20 ºC, la izvor. Ape hipotermale 20º - 34 ºC, termale 34º - 38ºC,
hipertermale peste 38ºC.
– existenţa unei acţiuni terapeutice științific recunoscută, situaţie care conferă acestor ape
minerale terapeutice statutul de medicament, fiind interzisă orice modificare sau prelucrare
prin adăugare sau extragere de substanţe în afară de CO2.

CĂILE DE ADMINISTRARE
• cura internă sau cura de băut (crenoterapie)
• cura externă (balneaţie), băi - în cazi individuale, bazine de balneaţie, bazine de
kinetoterapie, piscine
• inhalaţii, aerosoli sau pulverizaţii

13
 • irigaţii vaginale
• irigaţii intestinale
• gargarisme
• injecţii
In crenoterapia cu ape minerale (în boli digestive, afecţiuni de căi biliare, hepatice, boli
metabolice, diabet zaharat, obezitate, hiperuricemie, gută) cantitatea ingerată în 24 ore trebuie
raportată la greutatea bolnavului. După formula Nièvre (Vichy) cantitatea de apă prescrisă în
ml în timp de 24 ore rezultă din greutatea bolnavului în kg multiplicată cu 10. .De obicei
cantitatea de apă ingerată este fracţionată în trei prize.
Cura de diureză în afecţiuni ale rinichilor şi căilor urinare: glomerulonefrite cronice,
pielonefrite cronice, litiaza renală (urică, fosfatică, oxalică), boli inflamatorii cronice ale căilor
urinare. Se recomandă 35-40 ml/kg în 24 ore în 5-6 prize, obligatoriu una seara. Se ajunge la o
cantitate totală de 2000-2500-3000 ml/24 ore.

Reguli generale privitoare la tehnica crenoterapiei:

1.In staţiune apa minerală trebuie băută la izvor.
2.Doza de apă prescrisă va fi băută în înghiţituri mici, repetate în ritm de 2-3 pe minut.
3.Apele se administrează, de obicei, la temperatura lor naturală. Încălzirea prealabilă este
indicată în formele spastice digestive şi biliare; constipaţiile atone şi curele de diureză
beneficiază de apa rece.
4.Orarul administrării dozelor este corelat cu cel al meselor, în general trei prize pe zi. Prima
doză se ia dimineaţa, pe stomacul gol, cea de-a doua înaintea mesei de prânz, iar ultima
înaintea cinei.

Efectele crenoterapiei.
1. Stimularea secreţiilor salivare şi gastrice.
2. Tamponarea acidului clorhidric în exces din sucul gastric.
3. Activarea motilităţii stomacale şi intestinale.
4. Creşterea secreţiilor pancreatice şi biliare, au acţiune coleretică şi colecistokinetică,
creşterea secreţiei biliare prin stimularea secreţiei biliare, favorizează evacuarea vezicii biliare.
5. Creşterea diurezei apoase.
6.Stimularea eliminării acidului uric preformat.
7. Se influenţează metabolismul glucidic prin îmbunătăţirea utilizării insulinei, scăderea
acizilor graşi liberi, crescând efectul hipoglicemiant al insulinei.

14
 Indicaţii terapeutice ale apelor minerale hipotone sau izotone sub formă de crenoterapie( cura de băut):
Afecţiuni
Afecţiuni renale şi ale căilor
urinare
Litiaza renală făra stază sau
obstrucţie importantă( urică,
fosfatică, oxalică ), Boli inflamatorii
cronice ale căilor urinare, Nefritele
cronice, Glomerulonefrite cronice ( la
10-12 luni după puseul acut )
Cura de diureză : se recomandă 35-40ml/kg în 24 ore, în 5-6 prize, obligatoriu una seara. Se ajunge la o cantitate
totală de 2000-2500-3000ml/24 ore .
Boli digestive
Gastrita cronică hiperacidă, Reflux-
gastroesofagian, Gastrita cronică
hipoacidă, Ulcerul gastro-duodenal,
Sechele după stomacul operat,
Enterocolite cronice nespecifice,
Constipaţia la care s-a exclus o cauză
organică, Colon iritabil;
Afecţiuni cronice hepatice şi ale
căilor biliare
Colecistite cronice cu manifestări
hipertone, Colecistite cronice cu
manifestări hipotone, Litiaza
veziculară cu calculi mari
nemobilizaţi, Dischinezii biliare,
Hepatita cronică, Steatoza hepatică,
Pancreatita cronică;
Boli metabolice şi de nutritie
Diabet zaharat tip 2, Dislipidemiile,
Obezitatea, Hiperuricemia, Guta
Alergii
Alergodermii de natură digestivă
Intoxicaţii cu metale grele
Tratament
Apele oligominerale
hipotone(acratopege-ape diuretice).
Apele minerale sulfuroase, calcice,
magneziene
Apele minerale carbogazoase
hipotone
Apele minerale alcaline
Apele minerale alcaline sulfuroase,
sulfuroase, sulfuroase cloruro-sodice
Apele minerale clororo-sodice
hipertone (în constipaţia cronică)
Apele carbogazoase simple, în bolile
digestive cronice cu hiposecreţie
gastrică
Apele minerale alcaline coleretice,
colecistikinetice
Apele minerale sulfuroase
Apele minerale sulfuroase
Apele minerale alcaline
Apele minerale carbogazoase
alcaline
Apele oligominerale
Apele minerale sulfuroase
Apele minerale alcalino-teroase
Apele minerale hipotone
15
Staţiuni recomandate
Olăneşti, Călimăneşti, Slănic
Moldova
Căciulata, Călimăneşti
Băile Tuşnad, Borse, Buziaş, Slănic
Moldova
Săngeorz Băi, Slănic Moldova
Călimaneşti, Olăneşti, Băile
Herculane
Călimaneşti, Bazna, Olăneşti
Băile Tuşnad
Săngeorz Bai, Slănic Moldova,
Malnaş, Bodoc
Călimaneşti, Olăneşti, Căciulata,
Băile Herculane
Călimaneşti, Căciulata, Olăneşti
Săngeorz Băi
Băile Tuşnad, Covasna, Poiana
Negri
Olăneşti
Olăneşti, Călimaneşti- Căciulata
Slănic Moldova, Săngeorz Băi
Olăneşti
 Acţiunea apelor termale şi minerale asupra organismului uman în cadrul balneaţiei (în
afecţiuni ale aparatului locomotor, afecţiuni ale sistemului nervos central şi periferic, afecţiuni
cardiovasculare cronice stabilizate, dermatologice, ginecologice, postraumatice, abarticulare)
este realizată de trei factori: termali, chimic şi mecanic.
Factorul chimic este reprezentat de elementele chimice care sunt prezente în apă; are
loc o migraţie a ionilor de K, Ca, Mg, Fe şi sulfaţilor din apă spre organism, şi o eliminare
importantă din organism de Na, uree, radicali acizi. Intrarea K, Ca, Mg au un rol important în
metabolismul muscular şi osos;
Factorul termal se datorează temperaturii apei, de aproximativ 36º-37ºC în cura
externă în bazine sau vane. Aceasta are efecte asupra sistemului circulator, central si periferic,
asupra musculaturii, metabolismului.
Factorul mecanic este reprezentat în piscine şi bazine de către presiunea hidrostatică
conform principiului lui Pascal şi prin forța de împingere conform legii lui Arhimede. Aceasta
determina efecte benefice în special asupra aparatului locomotor și cardiovascular.

Contraindicaţii generale de cură balneară

• Afecţiunile acute sau afecţiunile cronice în stadiul de acutizare
• Stările caşectice
• Tumorile maligne
• Hemoragii repetate de orice natură
• Sarcina începând cu luna a 3-a
• Bolile infecto-contagioase
• Bolile venerice
• Tulburări psihice, epilepsie, narcomanii, alcoolism cronic, toxicomaniile
• Bolile sângelui şi ale organelor hematopoetice
• Bolile parazitare

După compoziţia chimică apele minerale se clasifică:

- ape oligominerale (oligometalice, akratice)
- ape alcaline şi alcalino teroase
- ape clorurosodice (sărate)
- ape sulfuroase
- ape carbogazoase
- ape sulfatate, feruginoase, arsenicale
- ape iodurate (bromurate)
- ape radioactive.

APELE OLIGOMINERALE (OLIGOMETALICE, ACRATICE)

Se împart în două categorii:

1. akratoterme
2. akratopege
¾ mineralizare totală sub 1 g de săruri /l

16
 ¾ nu conţin elemente farmacologice active, nici gaze terapeutice în concentraţii minime
admise
¾ prin proprietăţile fizico-chimice au efecte terapeutice dovedite

Apele akratoterme

¾ temperatura mai mare de 20ºC la izvor

¾ se folosesc în cura externă (balneaţie)
¾ mecanismele de acţiune şi efectele terapeutice sunt legate de:
• factorul termic – vasodilataţie cu creşterea permeabilităţii
• factorul mecanic – presiunea hidrostatică şi forţa de plutire
• factorul chimic – prin concentraţia de macro şi micro elemente
¾ Indicaţii: afecţiuni ale aparatului locomotor (reumatismale inflamatorii, degenerative,
abarticulare), posttraumatice, neurologice periferice şi centrale, ginecologice
¾ Efecte: antialgice, sedative, decontracturant, vasodilatator, trofice.
¾ Sunt folosite şi în cura internă, dacă sunt răcite, acționând prin efectul diuretic şi
antispastic al factorului termic asupra tubului digestiv şi căilor biliare. Sunt indicate în:
colite, enterocolite, staze duodenale, afecţiuni ale căilor biliare, rinichilor, căilor
urinare.
¾ Staţiuni principale: Băile Felix - 47ºC
Băile 1 Mai - 42ºC
Vaţa de Jos - 35º-37ºC
Geoagiu - 31º-36ºC.
Apele akratopege

¾ temperatura la izvor mai mică de 20ºC

¾ efect diuretic accentuat de prezenţa de Ca şi CO2
¾ se utilizează exclusiv în crenoterapie (cura de băut)
¾ indicaţii: cistite, cisto-pielite, boli ale rinichilor, căilor urinare, boli metabolice
¾ Staţiuni importante: Izvorul 7 Călimăneşti, Băile Olănşti

APA MINERALĂ CLORORO-SODICĂ

- folosite ca băi cu apă sărată la bazine / cadă

- îmbăiere în Lacul Ursu- SOVATA
- proceduri locale (irigaţii vaginale-afecţiuni ginecologice cronice, tulburări
funcţionale ovariene; aerosoli – rinite atrofice, bronşite uscate)
- crenoterapie în gastrite cronice, enterite, afecţiuni hepato-biliare

Efecte:
– chimice „mantaua de sare” cu hiperemie cutanată, activarea terminaţiilor nervoase şi
a circulaţiei periferice
– termice-în funcţie de temperatură

17
 – mecanice-facilitarea kinetoterapiei prin descărcare articulară (greutatea corpului este
de până la 15 x mai mică la salinitatea de 150 g./l.

Staţiuni:Sovata, Ocna Şugatag

Lacul Ursu - SOVATA prezintă fenomenul de heliotermie

Căldura solară înmagazinată în apa sărată, din lac, se păstrează un timp relativ
îndelungat, datorită faptului că la suprafața lacului este prezent un strat de apă dulce, izolator
termic, 25ºC, ce împiedică pierderea de căldură în atmosferă.

Stratificarea termosalină a lacului

– la suprafață stratul de apa dulce, 25ºC
– 1,5-3 m adâncime 45°C, salinitate 240 g NaCl/l
– 18 m adâncime, creşte salinitatea 300 g/l şi scade temperatura

APELE MINERALE CARBOGAZOASE MIXTE (minim 1 g CO2/l), bicarbonate,

clorurosodice, iodurate, feruginoase, arsenicale, uşor sulfuroase cu o mineralizare totală de
3,2-22,4 g/l, care se pot utiliza atât sub formă de cură externă ca şi băi în căzi individuale în
afecțiuni ale aparatului cardiovascular cât şi sub forma de cură internă – cura de
crenoterapie.
Efectele terapeutice ale băilor cu ape minerale carbogazoase se bazează pe acţiunea bioxidului
de carbon şi mai puțin pe acţiunea farmacodinamică a sărurilor minerale din compoziţia apei
minerale. Temperaturile folosite la băile carbogazoase se situează sub valorile de 34°C, sub
temperatura de termoindiferenţă a apei. Bioxidul de carbon se absoarbe prin piele, creşte fluxul
sanguin arteriolar din piele, efectul vasodilatator fiind direct proporțional cu concentraţia de
bioxid de carbon din baia minerală.
Deci, cel mai important mecanism de acţiune al băilor cu CO2 este cel chimic, realizat prin
resorbţia directă prin tegument: 30-35 ml/min/suprafaţă tegumentară.
În ţesuturi CO2 determină eliberarea de substanţe vasoactive pentru vasele capilare:
acetilcolina, histamina cu efect vasodilatator periferic. În consecință, se obţine scăderea
tensiunii arteriale şi alungirea diastolei.
La băi, există şi acţiunea mecanică a bulelor de bioxid de carbon asupra tegumentului,
realizând un micromasaj, efectul termic al apei si efectul chimic prin resorbţia directă prin
tegument a CO2. Băile carbogazoase au acţiune calmantă asupra sistemului nervos.
Băile cu apele minerale carbogazoase sunt indicate alături de regimuri dietetice speciale
şi continuarea tratamentului medicamentos în următoarele afecţiuni cardiovasculare:
hipertensiune arterială stadiul I si II sub control terapeutic; hipertensiune arterială secundara
fără semne de insuficienţă renală; cardiopatii ischemice cronice, sechele după infarctul
miocardic la minim 3 luni de la episodul acut; valvulopatii operate fără tulburări clinice şi
hemodinamice semnificative, la minimum 3 luni de la intervenţia chirurgicală; insuficienţa
aortică/ mitrală compensată; arteriopatii periferice: arteriopatia cronică obliterantă periferică
stadiul l si ll, trombangeita Burgher, tulburări circulatorii periferice; boli venoase cronice: stări
după tromboflebita superficială la minimum 1 lună după faza acută, stări după tromboflebita

18
profundă la minimum 6 luni după faza acută, varice operate după minimum 3 luni de la
intervenția chirurgicala.
Staţiuni recomandate în recuperarea de boli cardiovasculare: Covasna, Băile Tuşnad , Buziaş,
Vatra Dornei

Mofeta naturală ►emanaţie naturală de dioxid de carbon

Aplicarea tratamentului se face colectiv, în încăperi special amenajate, care au forma unui
„circ roman”. CO2 este mai greu ca şi aerul şi tinde să se menţină la nivelul inferior al camerei
de tratament.
La mofete, efectul terapeutic are la baza numai factorul chimic. Pătrunderea de CO2 prin
piele creşte fluxul sanguin cutanat prin vasodilatatie arterială, dar şi vasodilataţie sistemică.
Indicaţia majoră a mofetelor: profilaxia secundară şi recuperarea unor boli cardiovasculare.
Mofete: Covasna, Tuşnad, Balvanyos, Buziaş, Vatra Dornei

APELE MINERALE SULFUROASE

Caracteristica principală a acestor ape minerale este dată de prezenţa hidrogenului sulfurat,
fiind ape sulfuroase mixte cu mineralizare variată.
Apele minerale sulfuroase din Olăneşti, Călimăneşti, Căciulata hipotone sau izotone sunt
recomandate în cura internă, fiind indicate în special în: afecţiuni renale şi ale căilor urinare,
boli digestive, afecţiuni cronice hepatice şi ale căilor biliare, boli metabolice şi de nutriţie,
alergii, intoxicaţii cu metale grele

Inhalaţii şi aerosoli cu ape minerale sulfuroase

Indicaţii: – Rinite, sinuzite, faringite, laringite alergice
– Rinite cronice atrofice, faringite cronice
– Bronşite, traheobronşite cronice
– Astm bronşic, bronşiectazii
– Muncitorii expuși la noxe profesionale, fumătorii cronici
Contraindicații: hemoptizii
Inhalaţii colective: camere special amenajate, ceaţă cu particule de apă minerală fiind produsă
de pulverizatoare
Inhalaţii individuale: temperatura lichidului pulverizat 35-42°C, ședința durează 5-15 min,
pacienţii îşi fac toaleta rino-bronşică prin eliminarea secreţiilor
Inhalaţii în aer liber – aerosoli naturali din zona izvoarelor.

Apele minerale sulfuroase hipertone sunt utilizate pentru cura externă, balneaţie
Băile parţiale sau generale de 20-30 mim, la 36-37ºC, în apa sulfuroasă, bromurată, clorurată,
sodică, hipertonă au rezultate favorabile în următoarele afecţiuni:
– reumatisme degenerative cronice
– reumatisme inflamatorii în perioadele de stabilitate clinică şi biologică
– reumatisme abarticulare
– posttraumatice
– dermatologice (alergice, eczeme, acnee, psoriazis)
– neuropatii cronice periferice

19
 – afecţiuni cardiovasculare cronice stabilizate, ATS, HTA stadiul I și II
– intoxicaţii cronice cu metale grele
– afecţiuni ginecologice

APELE ALCALINE

• conţin minim 1 g/l de NaHCO3

Indicaţii: gastrite hiper-hipoacide, ulcer, hepatite cronice, dikinezii biliare, sindrom de stomac
operat, diabet zaharat, gută, litiază urică
ŸStaţiuni: Bodoc, Zizin, Poiana Negri, Valea Vinului, Borsec, Malnaş, Sângeorz Băi

Romania se află printre țările europene cu un remarcabil potenţial balnear şi de sănătate..

Aici se află circa 1/3 din apele minerale şi termale din Europa, din aproximativ 8000 de
izvoare sunt folosite doar circa 2000, conform unor date din raportul Consiliului Mondial al
Călătoriilor, organism al Organizaţiei Mondiale a Turismului.

Atuurile curei balneare

Ameliorarea sănătății fizice

Ameliorarea sănătății psihice

Ameliorarea/creşterea calității vieții

Educația pentru sănătate prin activități fizice

Educația terapeutică/medicală a pacientului

Cura balneară se poate situa în centrul valorilor prevenției primare, secundare sau terțiare

Stațiunea balneară: un loc al îmbătrânirii sănătoase

Cura balneară ► loc privilegiat al luptei împotriva anumitor tipuri de deficiențe fizice,
generatoare de incapacitate și dependență

Dezvoltarea unei „atitudini sănătoase” orientate spre alimentație, exerciții, stimulare cognitivă

NĂMOLURILE TERAPEUTICE (PELOIDELE)

Conform definiţiei date de „Societatea Internaţională de Hidrologie Medicală şi

Climatologie“, nămolurile (peloidele) sunt "substanţe formate în condiţii naturale sub influenţa
proceselor geologice şi care în stare fin divizată şi în amestec cu apa se folosesc în practica
medicală sub formă de băi sau proceduri locale: împachetări, cataplasme sau
oncţiuni.Tratamentul cu nămol se mai numeşte şi peloidoterapie.

20
 În ţara noastră, utilizarea acestora în terapie a început în a doua jumătate a secolului
XIX-lea la Techirghiol (nămol sapropelic) şi Vatra Dornei (nămolul de turba de la Copăceni şi
Poiana Stampei).

Tipuri de nămol terapeutic

În funcție de compoziția chimica nămolurile terapeutice se clasifica în:

Nămoluri sapropelice
– nămolurile sapropelice de limane şi lacuri litorale:Techirghiol, Eforie, Agigea
– nămolurile sapropelice de lacuri continentale: Amara, Sovata –Lacul Ursu, Bazna,
Lacul Sărat-Braila, Turda, Câineni
– nămoluri sapropelice fosile: Ocna Sibiului
Nămolurile de turbă: Mangalia Nord (turbă marină), Covasna, Borsec, Poiana Stampei
Nămolurile minerale: Săcelu, Sângeorz-Băi, Băile Govora (nămol silicios iodurat) Geoagiu
Băi (nămol feruginos)

Nămolurile sapropelice, se formează prin sedimentarea sub apă a materiilor organice şi

minerale sub influenţa proceselor biologice, microbiologice şi fizico-chimice, având un
conținut de substanțe organice în nămol uscat de peste 10%
Nămolurile minerale, formate în acelaşi mod ca şi cele sapropelice, având un conținut de
substanţe organice în nămol uscat de sub 10% - la emergenţa unor izvoare sulfuroase (Săcelu)
sau nesulfuroase (Sângeorz-Băi), în bazine artificiale pe pat argilos sau nămoluri minerale din
lacuri continentale de pe masive de sare.
Nămolurile de turbă, rezultate din descompunerea materialului vegetal, conţinutul de
substanțe organice în nămol uscat fiind de peste 10%. Nămolul de turbă se formează în
mlaştini ca rezultat al descompunerii îndelungate, fără aer, a plantelor superioare vegetale, cu
ajutorul microorganismelor. Turbele sunt bogate în substanţe organice şi cu procente ridicate
de acizi humici, bitumine, ceruri, pectine, celuloza, substanțe proteice.

Proprietăţi fizice:
Greutatea specifică – este cu atât mai mare cu cât conţinutul în substanţele minerale este
mai ridicat.
Hidropexia – capacitatea de reţinere a apei
Termopexia – proprietatea nămolurilor de a absorbi şi păstra căldura
Plasticitatea – proprietatea nămolurilor de a se întinde şi mula pe suprafaţa corpului

Efecte biologice:
– asupra circulaţiei
– asupra schimburilor ionice şi proceselor de difuziune
– excită terminaţiilor nervoase
– substanţele estrogenice şi progesteronice resorbite influenţează funcţia ovariană

Nămolul sapropelic - Lacul Ursu-Sovata

- Format în timp, din microflora şi fauna depusă pe fundul lacului

21
- Bogat în: NaCl, sulfura de fier coloidala, CaCO3, substanțe organice (acizi bumici, vitamine,
hormoni estrogeni / progesteron like din Artemia Salina)
- Utilizat pentru împachetări externe, tratamente ginecologice
- Efecte: antiinflamator, bactericid, bacteriostatic, activator al circulației, antialergic, biotrofic,
activator hormonal, termo şi imunoreglator

Metode de aplicare a nămolului terapeutic

Împachetările cu nămol cald - constau în aplicarea de nămol în strat de 1-2 cm

încălzit la 38-46ºC pe o regiune limitată sau pe întreaga suprafaţă a corpului pentru 20-40 de
minute. Valoarea terapeutică a împachetărilor calde cu nămol în cadrul tratamentului complex
balnear rezultă din ameliorarea tulburările circulatorii şi trofice.
Cataplasmele – aplicaţii cu nămol la diferite temperaturi pe regiuni limitate ale
corpului.
Băile de nămoi-în căzi cu apă încălzită în care se adaugă 10-12 kg nămol,
crescându-se progresiv concentraţia acestuia până la 10-25%. Amestecul se poate încălzi până
la 44 ºC. În cazul pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare, temperatura nu trebuie să depăşească
37ºC, iar pentru cei cu afecţiuni reumatice inflamatorii sub 36ºC. Durata băii este de 20-40 de
minute. Baia trebuie urmată de duş la 37-38ºC şi odihnă de minim o oră. O cură este formată
din 12-15 băi zilnice.
Aplicaţii ginecologice -sub formă de tampoane vaginale cu nămol la 39-40ºC timp de
2 ore sau irigaţii vaginale cu nămol dizolvat în apă şi încălzit la 37ºC.
Oncţiunea cu nămol rece-este cea mai veche metodă care presupune aplicarea
nămolului rece pe pielea pacientului (după ce acesta s-a încălzit 10-15 minute) în strat subţire,
pe zone limitate sau întregul corp. Pacientul trebuie sa se expună ulterior la soare, în poziţie
verticală, până când se usucă nămolul, aproximativ 30-60 de minute, după care urmează baia
de 10-15 în apa mării sau a lacului însoţită de mişcare si un duş scurt cu apă rece şi odihnă la
pat de minim o oră. Este o metodă de solicitare a mecanismelor de termoreglare, stimulare
neuroendocrină şi a proceselor de adaptare prin alternarea factorilor contrastanţi cald - rece.
Procedura are un rol important în profilaxia primară, călind organismul şi prevenind
îmbolnăviri, ca şi în profilaxia secundară a unor afecţiuni în stadii incipiente.
Masajul cu nămol - întinderea şi masarea cu nămol. Prin acţiunea de detoxifiere şi
exfoliere, masajul cu nămol curăţă şi purifică pielea, redându-i luminozitatea şi catifelarea.
Masajul cu nămol este destinat persoanelor care acuza dureri de spate, celor care suferă de
artroza, osteoporoza dar şi celor care vor sa se relaxeze pur şi simplu.

Indicații ale terapiei cu nămol

Peloidoterapia trebuie folosită numai la indicaţia şi sub controlul medicului de
recuperare, medicină fizică şi balneologie

22
 Sistem Afecţiuni
Sistemul osteoarticular reumatisme inflamatorii- poliartrita reumatoidă, spondilita
anchilozantă, artrita psoriazică
reumatisme degenerative :spondiloze, discopatii simple, lumbago
cronic ,coxartroze, gonartroze
reumatisme abarticlare -tendinite
sechele posttratumatice
Sistem nervos afecţiuni sistem nervos central şi periferic: parestezii, pareze, atrofii
musculare
Dermatologie psoriazis
eczeme cronice
urticarii cronice
Sistem genital boli inflamatorii cronice
sterilitate primara/ secundară
Sistem respirator boli din sfera ORL
sechele post TBC
astm bronsic alergic stabilizat
Sistem endocrin hipotiroidie , hipoparatiroidism
obezitate
nanism hipofizar
rahitism la copii

Contraindicaţii speciale

1. Poliartrita reumatoidã - forma acută.

2. Spondilita anchilozantă cu insuficientă respiratorie avansată, leziuni sistemice.
3. Fracturile recente necalusate, fracturile instabile ale coloanei cu potențial lezional secundar
medular, fracturile pe os patologic.
4. Polineuropatiile în stadiul acut, neuropatiile paraneoplazice
5. Hemiplegii de etiologie infecțioasă, tumorală malignă, hemoragică
6. Cardiopatia ischemică dureroasă, tulburări severe de ritm şi de conducere,
valvulopatiile decompensate, insuficienta cardiacă decompensată, pacienţi cu potențial
emboligen, cordul pulmonar decompensat..
7. Tuberculoza pulmonară activă, micozele pulmonare, bronşiectaziile cu forme
hemoptoice severe, silicotuberculoza, insuficienţa pulmonară manifestă.
8.Astmul bronşic cu crize frecvente sau stările de rău astmatic.

23
CLIMATOLOGIE MEDICALĂ

Definiţie:clima reprezintă mediul extern activ în care se desfăşoară viaţa, medical constă în
totalitatea factorilor fizici (cosmici, atmosferici, tereştri şi tehnici) şi biologici, tipici pentru o
anumită regiune, care acţionează conjugat asupra organismului

Există 3 tipuri de bioclimă pe teritoriul ţării noastre:

1. SEDATIV INDIFERENT (DE CRUŢARE)

2. EXCITANT SOLICITANT
3. TONIC STIMULANT

1. SEDATIV INDIFERENT (DE CRUŢARE)

– din zonele de şes şi deal

– solicitate minimă a SNC şi a SNV Bpune în repaus funcţiile neuro-vegetative şi endocrine
iniţial exagerate
– aclimatizare rapidă, nesimţită
– indicaţii: nevroza astenică, surmenaj, convalescenţă, pentru odihnă
– staţiuni: Felix, Lipova, Buziaş, Sângeorz-Băi, Govora, Olăneşti

2. EXCITANT SOLICITANT
– climă continental temperată de stepă
- caracteristici:1. temperatura aerului crescută
2. umiditate scăzută
3. calm atmosferic
4. radiaţie solară abundentă, mobilizănd mecanismele de termoliză
- condiţii de pierdere a lichidelor din organism, stimulare SNV, stimularea funcţiei glandelor
endocrine
-indicaţii: resorbţia exudatelor superficiale, afecţiuni ale aparatului locomotor, SNP,
dermatoze, rahitism, ginecopatii, TBC extrapulmonar, ginecopatii cronice, osteoporoză
- regiuni: Dobrogea, Podişul Moldovei, litoralul
- staţiuni: Amara, Lacul Sărat

Bioclimatul excitant solicitant de pe litoralul maritim se caracterizează prin faptul că procesul

de termoliză este înlocuit prin procesul de antrenare şi călire termică.

TALASOTERAPIA = CURA PE LITORALUL MARIN

- Utilizează toţi factorii naturali: bioclimatul – apa de mare – apa lacurilor – nămolul –
apele minerale
- Asupra organismului acţionează următorii factori:
1. contrastul temperatură aer Q temperatură apă, acţionează asupra circulaţiei periferice

24
 2. mişcarea valurilor
3. salinitatea apei ,, efectul mantalei de sare,,
4. baia de aer (efect sedativ)
5. baia de soare (radiaţii de IR+UV)
6. baia de nisip (stimulează pierderea de lichide)
7. nămol sapropelic (Techirghiol) + turbă (Mangalia)
8. aerosoli marini bogaţi în magneziu, calciu, potasiu, iod
9. ape sulfuroase- cură internă şi externă

Indicaţii: dermatoze(eczeme, psoriazis), rahitism, osteoporoze, TBC, ginecopatii cronice,

sterilitate, sechele de reumatism poliarticular, bronşite cronice, astm bronşic
Contraindicaţii: TBC în evoluţie, ulcer gastro-duodenal, hipertiroidism, nevroză astenică,
afecţiuni. cardio-vascculare decompensate.

3. TONIC STIMULANT
- caracterizează climatul de munte
- acţiune de stress asupra organismului Bmobilizarea mecanismelor de adaptare
- aerul rece, uscat, lipsit de alergeni şi bogat în aeroioni negativi are efect antialergic şi
decongestionant asupra mucoasei respiratorii
-echilibrare a activităţii SNC, stimulează hematopoeza
- indicaţii: hipertiroidism, nevroza astenică (hiperrecativă), astmul bronşic alergic, TBC
pulmonară, osteoarticulară, ganglionară, rahitism, tulburările de creştere la copil, anemii,
convalescenţă
- contraindicaţii: sechele IMA, insuficienţă cardio-circulatorie decompenstă sau cronică
- staţiuni: Vatra-Dornei, Borsec, Slănic Moldova, Malnaş, Sinaia, Borşa, Predeal

Speleoterapia (Salinoterapia)
Bioclimat de salină. Microclimatul salinelor din România
Caracteristici:
Constanţa parametrilor termo-higro-barică
Temperatura 10-12-13°C
Umiditate relativa 60-80%-rol în fluidificarea secreţiilor
Presiunea atmosferică - în funcţie de presiunea aerului la exterior, cu o viteză a
curenţilor de aer mai mică de 0,1 m/ sec., în interiorul încăperilor subterane şi
cca.0,3-0,4 m/sec., în apropierea gurilor de aerisire.

Toate acestea determină un bioclimat caracterizat prin:

- inconfort termic prin răcire
- indice de stres cutanat hipotonic moderat (temperatura relativ scăzută)
- indice de stres pulmonar echilibrat
- deshidratant
- caracter sedativ de cruţare

25
 Concentrația de aeroioni. Aeroionizarea în domeniul ionilor mici este moderată, predomină
ionii pozitivi, iar concentraţia ionilor mari este relativ mare, predomină ionii negativi.
Concentraţia particulelor de aerosoli, este ridicată, dar diferită cu valori de pana la 80-95%
de particule sub 3 μm.
Indicatorii chimici investigaţi îndeosebi cei de poluare a aerului subteran salin (CO2, NO2,
SO2), au fost constatate în limita valorilor admisibile sau sub concentraţiile maxime
admisibile.
Determinările microbiologice relevă un aer pur,concentraţiile de microorganisme fiind
minime în mediul subteran

Speleoterapia acţionează cauzal în patogenia bolii astmatice prin întreruperea stimulului

patogen (aer lipsit de alergeni)
- umiditatea aerului: fluidificarea secreţiilor, mucoliză
- inhalarea de Na: rol osmotic şi decongestiv
- Ca, Mg: rol antiinflamator, antialergic, spasmolitic
- intervin în euritmizare (suprimarea stressului, normalizarea ritmului circadian denaturat prin
„noaptea artificială”)
• Metodologia de tratament: nu este standardizată 4 h/zi dimineaţa
• Poate include şi somnul de noapte
• O cură durează de la 2-3 săptămậni până la câteva luni
• Se poate executa împreună cu kinetoterapia (mai ales respiratorie)
• Efectul curei se poate menţine câteva luni
• Se recomandă 2 cure/an
• În România: Slănic Prahova, Praid, Târgu Ocna, Turda

Indicaţii terapeutice
-Astm bronșic - copii, adulţi
-Bronșite cronice
-Rinite
-Rinosinuzite alergice în afara puseelor
Contraindicații
-Status asmaticus
-TBC pulmonar
-Corp pulmonar cronic decompensat
- Neoplazii pulmonare
-Infecţiile
-Reumatismul inflamator şi degenerativ decompensat
-Febra
Haloterapia – este o metodă de tratament care se bazează pe crearea în mod artificial a
condiţiilor de microclimat de salină.

26
 Bibliografie

1. Liviu Pop. Curs de Balneofizioterapie şi Recuperare Medicală, Tipografia UMF „Iuliu

Hațieganu” Cluj-Napoca, 1994
2. Munteanu Constantin. Ape minerale terapeutice, Editura Balneară Bucureşti, 2013
3. Constantin Munteanu. Nămolul therapeutic. Editura Balneară, 2012
4. Cura Balneoclimatică – indicaţii şi contraindicaţii. Ministerul Sănătăţii – Institutul de
Medicină Fizică, Balneoclimatologie şi Recuperare Medicală Editura medicală. Bucureşti
1986.
5. Munteanu Constantin, Delia Cinteza. Cercetarea factorilor naturali terapeutici, Editura
Balneară, București, 2011
6. Constantin Munteanu. Balneoterapia. Editura Balneară Bucureşti, 2013.
7. Olga Surdu. Evaluarea factorului chimic de acţiune al nămolului sapropelic de Techirghiol.
Editura GRAMAR, Bucureşti, 2006
8. Gabriela Dogaru, Rădulescu Alexandru. Therapeutic effects of carbonated mineral waters in
cardiovascular rehabilitation. Balneo Research Journal .2015 ; 6 (1):39-43
9. Gabriela Dogaru. Tehnici de reabilitare şi reeducare funcţională. Editura Medicală
Universitară "Iuliu Haţieganu", 2016
10. Viorela Mihaela Ciortea, Laszlo Irsay, Gabriela Bombonica Dogaru, Ileana Monica
Borda. Balneoclimatologie.Ape minerale. Nămoluri terapeutice. Universitatea de
Medicină și Farmacie "Iuliu Hațieganu Cluj- Napoca, 2017

27
Izvor nr.4 Băile Tuşnad

28
29
 Capitolul III
Agenţi fizici artificiali

III.1.Hidrotermoterapia
III.2. Kinetoterapia
III.3. Masoterapia
III.4. Electroterapia

III.1. Hidrotermoterapia
Ioan Onac

Obiective:
1. Ce reprezintă hidrotermoterapia şi care sunt proprietăţile apei ce pot fi utilizate în scop
terapeutic?
2. Care sunt efectele hidrotermoterapiei asupra sistemului cardio-vascular, respirator şi
muscular, şi care este efectul psihologic al acesteia?

Agenţii fizici utilizaţi în reabilitare sunt agenţi fizici care produc un răspuns terapeutic
în ţesuturi. Aceştia includ căldura, frigul, apa, sunetul, electricitatea şi undele electromagnetice.

Hidroterapia este definită ca aplicarea externă de apă caldă sau rece, în orice formă,
pentru tratarea unei afecţiuni. Principalele proceduri de hidroterapie sunt aplicate, în general, în
artroze şi o varietate de afecțiuni musculo-scheletice, ca şi în curăţarea şi debridarea arsurilor şi
ale altor leziuni cutanate.

Hidroterapia este o metodă de utilizare a apei în scop terapeutic, fiind o formă de

tratament extern. Apa poate fi utilizată pentru:
x proprietăţile biochimice ale substanţelor conţinute care induc diverse reacţii
biologice şi terapeutice;
x proprietăţile fizice (prin cele două componente, presiunea hidrostatică şi
descărcarea în apă);
x proprietăţile termice: temperatura indiferentă (34-35̊ C), băi răcoroase (33-25̊ C),
reci (22-18̊ C), crizoterapice (0-4̊ C), calde (37-39̊ C), fierbinţi (39-43̊ C),
temperaturi mai mari prin alte medii (nămol, parafină, nisip, saună)

Prin aceste acţiuni combinate, apa reprezintă un mediu de facilitare pentru programele
de kinetoterapie sau sub forma unor proceduri de hidromasaj.

31
ACŢIUNEA HIDROTERMOTERAPIEI ASUPRA SIST. CARDIO-VASCULAR
I. Stimulul cald:
Vasodilataţie tegumentară – aplicat cu durată lungă → vasodilataţie paralitică → stază locală
• ↑ frecvenţa cardiacă → debitul cardiac cu cca 40% la 40o C
• ↓ TA sistolică nesemnificativ
• ↓ TA diastolică semnificativ
• ↑ moderat munca inimii, cele fierbinţi foarte solicitante
II. Stimulul rece:
Vasoconstricţie intensă – aplicat cu durată lungă →spasm arteriolar → stază → tegumente
cianotice-marmorate + viteză de circulaţie scade
• ↓ frecvenţa cardiacă
• ↑ TA diastolică
Băile moderat reci uşurează munca inimii

ACŢIUNEA HIDROTERMOTERAPIEI ASUPRA AP. RESPIRATOR

• aplic. de scurtă durată: efecte identice o inspir profund oapnee otahipnee
• proceduri prelungite RECI: bradipnee
CALDE: tahipnee

ACŢIUNEA HIDROTERMOTERAPIEI ASUPRA MUSCULATURII

• aplic de scurtă durată: efecte identice o tonusul
• proceduri prelungite:
RECI o tonusul (frisoane)
CALDE o p tonusul + forţa+ ef analgetic

Efectul psihologic

Imersia in apă este urmată în general de o stare de confort psihic sau chiar stare de
euforie (mai accentuată la copii), reacţie psihică care poate fi explicată prin efectul de facilitare
a mobilităţii diferitelor segmente în apă, creându-i bolnavului o stare de confort şi încredere.
Efectul moderat antialgic, miorelaxant, decontracturant completează starea psihică favorabilă.

Un corp imersat experimentează acţiunea unei forţe antigravitaţionale verticale, egală

cu cea a volumului de apă dezlocuit, reducându-se astfel solicitarea gravitaţională la care sunt
supuse oasele si articulaţiile. Această proprietate, alături de efectele terapeutice ale temperaturii
apei, fac ca hidroterapia sa fie potrivită pentru tratamentul adjuvant al artrozelor, leziunilor
musculo-scheletice acute, arsurilor, ulceraţiilor şi infecţiilor pielii.

Bibliografie

 Adriana Sarah Nica – Compendiu de Medicină Fizică și Recuperare, Editura

Universitară,,Carol Davila,,, București, 1998.
 Randall L. Braddom – Medicină fizică şi de reabilitare – Ediția a IV-a – Bucureşti,
2015.

32
 III.2. Kinetologia

Rodica Ungur

Kinetologia este știința mișcării. Ea studiază mișcarea sub diferitele ei aspecte: mecanismele
de producere, categoriile de mișcare, efectele mișcării asupra aparatelor și sistemelor
organismului uman, efectele la nivel tisular, celular și molecular, rolul mișcării în promovarea
stării de sănătate, profilaxia, tratamentul și recuperarea diferitelor afecțiuni.

Efectele mișcării la nivel celular și tisular

Majoritatea celulelor din corpul uman sunt mecanosenzitive sau sunt capabile să răspundă la
stimuli endocrini, metabolici, citokinici generați de mișcare. Acest fapt face ca mișcarea să
acționeze în mod direct sau indirect asupra tuturor aparatelor și sistemelor din corpul uman.

Principalele efecte tisulare ale mișcării

1. Țesut osos. Mișcarea influențează masa și arhitectura osoasă. Stimulii mecanici

activează osteocitele în vederea activării osteoblaștilor pentru osteoformare și pentru
recrutarea osteoclaștilor care vor determina resorbția și remanierea osoasă astfel încât
traveele osoase să fie orientate pe direcția liniilor de forță.
2. Cartilaj. Forțele de compresiune generate în timpul mișcării articulare normale
determină activarea metabolismului condrocitar, eliberarea factorilor de creștere și
stimularea sintezei componentelor proteice din matricea extracelulară.
3. Tendoane, ligamente și capsulă articulară. Exercițiile fizice asigură flexibilitatea
țesutului conjunctiv din structura capsulară, determină creșterea rezistenței mecanice a
tendoanelor și îmbunătățirea propriocepției ligamentare.
4. Mușchi striați. Prin antrenament aerob de durată la nivel muscular se produc
modificări structurale care constau în creșterea numărului de mitocondrii și enzime
oxidative, creșterea numărului de fibre musculare de tip I. În exercițiile fizice de tip
rezistiv are loc creșterea sintezei de insulin-like growth factor (IGF)-1 și protocolagen
de tip 3, activarea celulelor progenitoare miogene, adăugarea în serie de noi sarcomeri
și creșterea lungimii miofibrilelor. Aceste modificări au loc în paralel cu sinteza
vascular endothelial growth factor (VEGF) care stimulează angiogeneza musculară.
5. Nervi periferici. În leziunile axonale ale motoneuronilor periferici exercițiile fizice
previn dezorganizarea circuitelor sinaptice medulare, determină creșterea numărului de
conexiuni realizate de motoneuronii periferici cu fibrele corticospinale, promovează
regenerarea axonală și modulează activitatea celulelor gliale.
6. Sistem nervos central. Activitatea fizică este o metodă consacrată pentru inducerea
neuroplasticității. Exercițiile fizice determină creșterea sintezei factorilor de creștere

33
 neuronală, brain-derived neurotrophic factor (BDNF) și IGF, care promovează
creșterea, supraviețuirea și diferențierea populației neuronale. Exercițiile fizice induc
angiogeneza prin VEGF și reduc depunerea de proteină Tau și β-amiloid în creier. În
scleroza multiplă creșterea nivelului de fitness se corelează cu volumul substanței
cenușii, integritatea substanței albe și reducerea nivelului metaloproteinazei 2 implicată
în deteriorarea barierei hematoencefalice. În ischemia cerebrală o activitate fizică
susținută preischemică este asociată cu un volum mai redus al zonei de infarct, deficite
funcționale reduse și o mai bună recuperare funcțională postinfarct. Antrenamentul
aerob instituit precoce promovează neuroprotecția împotriva leziunilor cerebrale de
ischemie-reperfuzie și poate duce la salvarea ariei de penumbră prin reducerea eliberării
de mediatori proinflamatori, intrleukina (IL)-1β, factorul de necroză tumorală (TNF) -α,
reducerea activării microgliilor și astrocitelor implicate în perpetuarea procesului
inflamator. În Boala Parkinson a fost demonstrată capacitatea exercițiilor fizice de a
induce neuroplasticitate, creșterea volumul materiei cenușii dependentă de procesul de
învățare motorie, creșterea activării receptorilor dopaminergici D2 din striat, creșterea
semnalizării BDNF- tirozin kinază în limfocitele periferice și reducerea fenomenelor
inflamatorii dependente de TNF- α.
7. Miocard. Exercițiile fizice moderate sau intense (50-70% V̇o2max) protejează miocardul
de leziunile de ischemie–reperfuzie (IR) și consecințele lor: tulburări de ritm, disfuncție
contractilă și leziuni de infarctizare. Principalele mecanisme de cardioprotecție sunt
reprezentate de dezvoltarea circulației colaterale și modificările fenotipice
mitocondriale care cresc rezistența mitocondriilor la leziunile IR prin reducerea
eliberării proteinelor proapoptotice (calpaine, caspaza 3) și creșterea activității
superoxid dismutazei (SOD). Alături de aceste mecanisme mai intervin adaptările
cardiomiocitare: creșterea sintezei de oxid nitric, creșterea sintezei proteinei de șoc
termic 72 (HSP72) care protejează de leziuni oxidative și apoptoză, activarea canalelor
de K cu rol în prevenirea aritmiilor, creșterea activității enzimelor antioxidante
sarcoplasmatice (SOD și glutation reductaza). După infarctul miocardic antrenamentul
la efort reduce activarea simpatică musculară care este asociată cu ameliorarea
controlului arterial baroreflex. Aceste beneficii pot fi extinse și la pacienții cu
insuficiență cardiacă cronică și la cei care suferă de disfuncție cardiacă sistolică.
8. Plămân. Exercițiile fizice regulate scad inflamația și hiperreactivitatea bronșică, cresc
rezistența la infecții, reduc episoadele de acutizare în astmul bronșic și
bronhopneumopatia cronică obstructivă și cresc rezistența la efort.

Kinetoprofilaxia este ramura kinetologiei care cuprinde intervențiile kinetologice care

promovează starea de sănătate, previn instalarea unor îmbolnăviri sau apariția complicațiilor
acestora.

Principalele indicații pentru kinetoprofilaxie:

1. combaterea sedentarismului și promovarea unui stil de viață activ
2. profilaxia obezității
3. profilaxia diabetului zaharat
4. profilaxia bolilor cardiovasculare
5. profilaxia osteoporozei primare
6. profilaxia tulburărilor de statică vertebrală generate de posturi vicioase

34
 7. profilaxia cancerului
8. profilaxia fenomenelor de decondiționare la vârstnici
9. profilaxia bolilor neurodegenerative
10. profilaxia deteriorării cognitive cauzate de îmbătrânire
11. profilaxia statusului proinflamator caracteristic îmbătrânirii

Kinetoterapia este ramura kinetologiei care definește și descrie tehnici şi metode de terapie
care au la bază mișcarea și care sunt capabile să contribuie la vindecarea sau ameliorarea unor
îmbolnăviri.

Principalele obiective care pot fi realizate prin kinetoterapie:

 Corectarea posturii şi aliniamentului articular
 Creşterea mobilităţii și stabilității articulare
 Relaxarea musculară
 Creşterea forţei și rezistenţei musculare
 Ameliorarea coordonării, controlului şi echilibrului
 Creșterea capacității de efort
 Ameliorarea funcției respiratorii
 Ameliorarea performanțelor cardiovasculare
 Reeducarea sensibilităţii

Mijloacele kinetoterapeutice

A. Tehnicile de kinetoterapie reprezintă elementele de bază ale practicii kinetoterapeutice

precis definite ca mod de efectuare și scop.
B. Metodele de kinetoterapie sunt grupări de tehnici de kinetoterapie care urmăresc un scop
comun. Cele mai cunoscute metode sunt:
x metoda Bobath utilizată pentru reducerea spasticității musculare
x metoda Kabat utilizată pentru refacerea forței musculare în leziunile de neuron motor
periferic
x metodele Schroth, Lyon, Klapp, Dobomed, SEAS (Scientific Exercise Approach to
Scoliosis), FITS (Functional Individual Therapy of Scoliosis) utilizate pentru corectarea
tulburărilor de statică vertebrală
x metodele Williams și McKenzie utilizate în tratamentul durerii lombare joase.

Tehnicile de kinetoterapie

I. Tehnici pentru refacerea posturii, mobilității și aliniamentului articular

Indicații terapeutice:
1. tulburări de statică vertebrală sau articulară
2. artropatii degenerative, inflamatorii și infecțioase
3. patologie periarticulară (tendinite, bursite, capsulite retractile, sindroame miofasciale)

35
 4. sechele posttraumatice
5. boli neurologice care evoluează cu deficit motor sau alterarea tonusului muscular
(spasticitate, rigiditate, distonii).

Clasificare:

1. Posturile libere, ajutate, fixate: poziții impuse și menținute liber, cu ajutor (perne,suluri)
sau în dispozitive de tip orteză sau corset

2. Mobilizările articulare: active, pasive, autopasive, pasivo-active, activo-pasive

x Mobilizările active: sunt efectuate de pacient cu sau fără rezistență exterioară
x Mobilizările pasive: sunt efectuate de kinetoterapeut
x Mobilizările autopasive: sunt realizate de pacient printr-un alt segment al corpului
x Mobilizările pasivo-active: sunt efectuate de kinetoterapeut, concomitent cu o
contracție izotonă a musculaturii pacientului responsabilă pentru mișcarea realizată
x Mobilizările activo-pasive: sunt inițiate de pacient și continuate de kinetoterapeut
pentru a se asigura direcția corectă și amplitudinea completă a mișcării.

3. Tehnicile de inhibiție activă reprezintă tehnici de reducere a tonusului muscular crescut în

mod patologic. Cele mai cunoscute sunt tehnica contracție-relaxare care are la bază inhibiția
autogenă Sherrington și tehnica contracția agonistului care are la bază reflexul inhibitor
reciproc.

4. Stretchingul este o tehnică de întindere, realizată în mod pasiv sau activ, prin care se crește
lungimea țesutului conjunctiv sau muscular și se reduce tensiunea în unitatea mușchi-tendon.

5. Tehnicile de refacere a jocului articular se adresează limitărilor de mobilitate articulară

cauzate de patologia capsulară. Ele sunt reprezentate de oscilația gradată și jocul articular
translator.

II. Tehnici pentru refacerea forței musculare

Principalele cauze de reducere a forței musculare sunt reprezentate de scăderea masei

musculare (imobilizare, scăderea utilizării sau încărcării articulare, repaus prelungit la pat,
perioade lungi de inactivitate) și bolile neurologice care evoluează cu deficit motor.

Factorii care contribuie la creșterea forței musculare:

1. creșterea masei musculare, proces care se realizează prin exerciții cu rezistență exterioară
egale cu cel puțin 60-70% din forța musculară
2. optimizarea comenzilor motorii neuromusculare, fenomen care are la bază exercițiile
repetitive și antrenamentul imaginativ.

36
Clasificarea contracțiilor musculare în funcție de raportul dintre forța musculară (F) și
rezistența exterioară (R):

F = R: Contracții izometrice în care lungimea musculară rămâne nemodificată

F > R: Contracții izotone concentrice în care tensiunea intramusculară rămâne nemodificată și
mușchiul se scurtează (R rămâne constantă)
Contracții izokinetice realizate cu viteză constantă, cu ajutorul unor echipamente
speciale care permit o adaptare continuă a rezistenței exterioare la valoarea forței
musculare în fiecare moment al contracției (R variabilă pe parcursul contracției)
F < R: Contracții izotone excentrice în care tensiunea intramusculară rămâne nemodificată și
mușchiul se alungește.

III. Tehnici pentru refacerea rezistenței musculare

Pentru creșterea rezistenței musculare se utilizează contracții musculare izotone ale unor grupe
musculare largi, realizate liber, fără rezistență exterioară, sau împotriva unor rezistențe
exterioare care solicită maxim 40 % din forța musculară maximală.

Indicații terapeutice:
1. boli respiratorii cronice
2. boli cardiovasculare
3. boli metabolice (diabet zaharat, hipotiroidism)
4. stări de decondiționare (vârstnici, imobilizare prelungită)
5. boli neurologice centrale (scleroza multiplă, B. Parkinson, tumori sau traumatisme
cerebrale sau vertebromedulare) și periferice care evoluează cu deficite motorii
6. persoane sedentare cu aderență scăzută la programele de kinetoterapie sau
kinetoprofilaxie.

IV. Tehnici pentru refacerea coordonării

Refacerea coordonării se realizează prin exerciții active cu scop precis și număr mare de
repetiții.

Indicații terapeutice:
1. paralizia cerebrală infantilă
2. ataxia spinocerebeloasă
3. ataxia Friedreich
4. sindroame cerebeloase
5. accidente vasculare, tumori sau traumatisme cerebrale
6. B. Parkinson
7. scleroza multiplă
8. leziuni de neuron motor periferic

37
V. Tehnici pentru refacerea echilibrului

Pentru refacerea echilibrului se antrenează cele 3 sisteme responsabile pentru realizarea și

menținerea sa: sistemul vestibular, sistemul vizual și sistemul somatosenzitiv.

Indicații terapeutice:
 persoane vârstnice
 accidente vasculare, tumori sau traumatisme cerebrale
 sindroame cerebeloase
 B. Parkinson
 scleroza multiplă
 patologia vestibulară centrală sau periferică
 polineuropatiile membrelor inferioare (senzitive, motorii sau mixte)
 artropatiile membrelor inferioare (degenerative, inflamatorii sau metabolice).

Bibliografie

1. Paternostro-Sluga T, Grim-Stieger M, Posch M, Schuhfried O, Vacariu G, Mittermaier

C, Bittner C, Fialka-Moser V. Reliability and validity of the Medical Research Council
(MRC) scale and a modified scale for testing muscle strength in patients with radial
palsy. J Rehabil Med. 2008 Aug;40(8):665-71.
2. Page P. Current concepts in muscle stretching for exercise and rehabilitation.Int J
Sports Phys Ther. 2012 Feb;7(1):109-19.
3. Rogers ME, Page P, Takeshima N. Balance training for the older athlete.Int J Sports
Phys Ther. 2013 Aug;8(4):517-30.
4. Sbenghe Tudor: Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Mdicală,
Bucureşti, 1987.
5. Sbenghe Tudor: Kinesiologie, Ed. Medicală, Bucureşti, 2002.
6. Klein-Nulend J, Bakker AD, Bacabac RG, Vatsa A, Weinbaum S. Mechanosensation
and transduction in osteocytes. Bone. 2013 Jun;54(2):182-90.
7. Epro G, Mierau A, Doerner J, Luetkens JA, Scheef L, Kukuk GM, Boecker H,
Maganaris CN, Brüggemann GP, Karamanidis K. The Achilles tendon is
mechanosensitive in older adults: adaptations following 14 weeks versus 1.5 years of
cyclic strain exercise. J Exp Biol. 2017 Mar 15;220(Pt 6):1008-1018.
8. McKeon PO, Wikstrom EA. Sensory-Targeted Ankle Rehabilitation Strategies for
Chronic Ankle Instability. Med Sci Sports Exerc. 2016 May;48(5):776-84.
9. Fry CS, Kirby TJ, Kosmac K, McCarthy JJ, Peterson CA. Myogenic Progenitor Cells
Control Extracellular Matrix Production by Fibroblasts during Skeletal Muscle
Hypertrophy.Cell Stem Cell. 2017 Jan 5;20(1):56-69.
10. Franchi MV, Reeves ND, Narici MV. Skeletal Muscle Remodeling in Response to
Eccentric vs. Concentric Loading: Morphological, Molecular, and Metabolic
Adaptations. Front Physiol. 2017 Jul 4;8:447.
11. Hoier B, Hellsten Y. Exercise-induced capillary growth in human skeletal muscle and
the dynamics of VEGF. Microcirculation. 2014 May;21(4):301-14.

38
12. Arbat-Plana A, Navarro X, Udina E. Effects of forced, passive and voluntary exercise
on spinal motoneurons changes after peripheral nerve injury. Eur J Neurosci. 2017
Dec;46(12):2885-2892.
13. Mirochnic S, Wolf S, Staufenbiel M, Kempermann G. Age effects on the regulation of
adult hippocampal neurogenesis by physical activity and environmental enrichment in
the APP23 mouse model of Alzheimer disease. Hippocampus. 2009;19:1008-1018.
14. Müller P, Rehfeld K, Schmicker M, Hökelmann A, Dordevic M, Lessmann V,
Brigadski T, Kaufmann J, Müller NG. Evolution of Neuroplasticity in Response to
Physical Activity in Old Age: The Case for Dancing.Front Aging Neurosci. 2017 Mar
14;9:56.
15. Prakash RS, Snook EM, Motl RW, Kramer AF. Aerobic fitness is associated with gray
matter volume and white matter integrity in multiple sclerosis. Brain Res.
2010;1341:41–51.
16. Zimmer P, Bloch W, Schenk A, Oberste M, Riedel S, Kool J, Langdon D, Dalgas U,
Kesselring J, Bansi J. High-intensity interval exercise improves cognitive performance
and reduces matrix metalloproteinases-2 serum levels in persons with multiple
sclerosis: A randomized controlled trial. Mult Scler. 2017 Aug 1:1352458517728342.
17. López-Cancio E, Ricciardi AC, Sobrino T, Cortés J, de la Ossa NP, Millán M,
Hernández-Pérez M, Gomis M, Dorado L, Muñoz-Narbona L, Campos F, Arenillas JF,
Dávalos A. Reported Prestroke Physical Activity Is Associated with Vascular
Endothelial Growth Factor Expression and Good Outcomes after Stroke. J Stroke
Cerebrovasc Dis. 2017 Feb;26(2):425-430.
18. Zhang Y, Cao RY, Jia X, Li Q, Qiao L, Yan G, Yang J. Treadmill exercise promotes
neuroprotection against cerebral ischemia-reperfusion injury via downregulation of
pro-inflammatory mediators. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Dec 12;12:3161-3173.
19. Hirsch MA, Iyer SS, Sanjak M. Exercise-induced neuroplasticity in human Parkinson's
disease: What is the evidence telling us? Parkinsonism Relat Disord. 2016 Jan;22 Suppl
1:S78-81.
20. Fisher BE, Li Q, Nacca A, Salem GJ, Song J, Yip J, Hui JS, Jakowec MW, Petzinger
GM. Treadmill exercise elevates striatal dopamine D2 receptor binding potential in
patients with early Parkinson's disease. Neuroreport. 2013 Jul 10;24(10):509-14.
21. Fontanesi C, Kvint S, Frazzitta G, Bera R, Ferrazzoli D, Di Rocco A, Rebholz H,
Friedman E, Pezzoli G, Quartarone A, Wang HY, Ghilardi MF. Intensive
Rehabilitation Enhances Lymphocyte BDNF-TrkB Signaling in Patients With
Parkinson's Disease. Neurorehabil Neural Repair. 2016 Jun;30(5):411-8.
22. Powers SK, Smuder AJ, Kavazis AN, Quindry JC. Mechanisms of exercise-induced
cardioprotection. Physiology (Bethesda). 2014 Jan;29(1):27-38.
23. Ferreira-Santos L, Martinez DG, Nicolau JC, Moreira HG, Alves MJ, Pereira AC,
Trombetta IC, Negrão CE, Rondon MU. Neurovascular control during exercise in acute
coronary syndrome patients with Gln27Glu polymorphism of β2-adrenergic receptor.
PLoS One. 2017 Feb 24;12(2):e0173061.
24. Heikkinen SAM, Mäkikyrö EMS, Hugg TT, Jaakkola MS, Jaakkola JJK. Effects of
regular exercise on asthma control in young adults. J Asthma. 2017 Aug 28:1-8.
25. Kirk-Sanchez NJ, McGough EL. Physical exercise and cognitive performance in the
elderly: current perspectives. Clin Interv Aging. 2014;9:51-62.

39
26. Colbert LH, Visser M, Simonsick EM, Tracy RP, Newman AB, Kritchevsky SB, Pahor
M, Taaffe DR, Brach J, Rubin S, Harris TB.Physical activity, exercise, and
inflammatory markers in older adults: findings from the Health, Aging and Body
Composition Study. J Am Geriatr Soc. 2004 Jul;52(7):1098-104.
27. Berdishevsky H, Lebel VA, Bettany-Saltikov J, Rigo M, Lebel A, Hennes A, Romano
M, Białek M, M'hango A, Betts T, de Mauroy JC, Durmala J. Physiotherapy
scoliosis-specific exercises - a comprehensive review of seven major schools. Scoliosis
Spinal Disord. 2016 Aug 4;11:20.
28. Prasansuk S, Siriyananda C, Nakorn AN, Atipas S, Chongvisal S. Balance disorders in
the elderly and the benefit of balance exercise. J Med Assoc Thai. 2004
Oct;87(10):1225-33.

40
 III.3. Masajul medical

Ioan Onac

Obiective:
 Ce reprezintă masajul şi care este rolul lui în medicina modernă?
 Care sunt efectele, indicaţiile şi contraindicaţiile masajului medical?

Definiție
Masajul este o metodă terapeutică, cel mai frecvent pasivă, care cuprinde o serie de
manipulări aplicate sistematic şi executate manual asupra corpului uman. Acesta se face în
diferite moduri, având un scop curativ sau paliativ.
Pentru aplicarea unui masaj terapeutic se utilizează o gama vastă de tehnici.
Efecte
Masajul medical are rolul producerii unor efecte asupra sistemului nervos si muscular,
dar si efecte locale si generale asupra circulaţie sângelui si a limfei.

EFECTE LOCALE:
x eliminarea lichidelor de stază
x hiperemie o irigarea bună a tegumentelor
x resorbţia de fibroze, miogeloze
x relaxare, dizolvă aderenţele
x epurarea bună a cataboliţilor
x procesele de resorbţie
x pragul durerii
x p contracturiile musculare

EFECTE GENERALE:
x mecanism reflex prin stimularea receptorilor
x stimularea funcţiilor cardio-vasculare
x metabolismul bazal
x tonusul psihic
x ameliorează tulburărilor de somn
x p senzaţia de oboseală

INDICAŢIILE MASAJULUI
¾ Afecţiuni ale aparatului locomotor de natură reumatismală, unele sechele
posttraumatice
¾ Afecţiuni neurologice
¾ Stadii incipiente de tulburări circulatorii
¾ Bronşite cronice, bronşiectazii

41
 ¾ Constipaţie habituală
¾ Insomnii, cefalee, tulburări neurovegetative
¾ Neurastenie

CONTRAINDICAŢIILE MASAJULUI
¾ Afecţiuni acute + cronice acutizate
¾ Bolile tegumentare (infecţii, infestaţii plăgi, arsuri etc.)
¾ Decompensări organice (cardiace, renale, hepatice, respiratorii)
¾ Boli psihice grave, psihopatii
¾ Boli venerice
¾ Boli infecţioase acute
¾ Sarcina
¾ Alcoolismul cronic, narcotici
¾ Stări caşectice,boli neoplazice
¾ Fragilitate vasculară

Din punct de vedere topografic există unele zone pe care masajul este relativ
contraindicat: fosa poplitee, triunghiului lui Scarpa, plica cotului, zone vulnerabile datorită
bogăţiei vasculo-nervoase superficiale.
Popularitatea masajului este în creştere în ultimul timp, concomitent cu preocupările din
domeniu de a dovedi cu mijloacele medicinii bazate pe dovezi, efectele benefice ale acestor
forme de terapie.

Bibliografie

1. Ioan Onac – Masajul medical– Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”,

Cluj-Napoca, 2009.
2. Adriana Sarah Nica – Compendiu de Medicină Fizică și Recuperare, Editura
Universitară,,Carol Davila,,, București, 1998.
3. Randall L. Braddom – Medicină fizică şi de reabilitare – Ediția a IV-a – Bucureşti, 2015.

42
 III.4. Electroterapia

Viorela Mihaela Ciortea

Definiție
Electroterapia reprezintă ramura reabilitării medicale care se ocupă cu aplicarea în scop
profilactic, terapeutic și de recuperare, a diferitelor forme de curent electric și a unor energii
derivate (mecanică, magnetică, luminoasă).

Clasificare
A. Forme de curent în care energia electrică se utilizează ca atare:
I. Curenţi de joasă frecvenţă (0 - 1. 000 Hz)
- Curent galvanic (curent continuu constant)
- Curenți de impulsuri
9 dreptunghiulare (TENS, Trabert)
9 triunghiulare
9 trapezoidale
9 exponenţiale
- Curenţi diadinamici
II. Curenţi de medie frecvenţă (1.000 Hz - 100.000 Hz)
- Curenţi interferenţiali (H.NEMEC).
III. Curenţi de înaltă frecvenţă (150.000 Hz-30.000 MHz)
- Curenţi de unde scurte continue (10 milioane-100 milioane Hz)
- Curenţi de unde scurte pulsatile (27,12 MHz)
B. Forme de energie generate prin transformarea curentului electric
I. Fototerapia (terapia prin radiaţii luminoase)
- Terapia cu radiaţii infraroşii (R.I.)
- Terapia cu radiaţii ultraviolete (U.V.)
- Terapia cu LASER
II. Ultrasonoterapia şi infrasonoterapia
III. Magnetoterapia

Noțiuni de electrobiologie
Corpul uman se comportă ca un conductor de gradul II, metalele fiind considerate
conductori de grad I.
Conductibilitatea depinde atât de țesutul pe care îl străbate curentul electric, cât și tipul
de curent folosit în terapie.
Cu cât un țesut conține mai multă apă cu atât va conduce mai bine curentul electric;
astfel cele mai bune conducătoare de curent electric sunt sângele, limfa, lichidul

43
cefalorahodian, bila, corpul vitros. Conduc mai puțin bine curentul electric organele interne,
oasele, nervii, țesutul adipos, tegumentul, părul.
Vasodilatația și perspirația cresc conductibilitatea tegumentului.
Curenții de joasă frecvență circulă doar în spațiile extracelulare, în timp de curenții de
înaltă frecvență străbat cu ușurință membranele celulare.

Efecte terapeutice
Efectele terapeutice depind de tipul de curent aplicat, modalitatea de plasare a
electrozilor, tipul si stadiul afecțiunii. Principalele efecte terapeutice ale electroterapiei sunt
reprezentate de:
– analgezie
– stimularea contracțiilor musculare
– miorelaxare
– efecte antiinflamatorii
– efecte sedative
– reechilibrare simpatico-parasimpatică
– efecte resorbtive
– vasodilatație
– biostimulant pe diferite țesuturi
– endotermie
– trofic metabolic

Indicații terapeutice
– afecțiuni ale aparatului locomotor: degenerative, cronice inflamatorii, abarticulare,
traumatisme, stări posttraumatice
– afecțiuni neurologice centrale și periferice
– afecțiuni vasculare periferice: arteriopatii, varice – gimnastică musculară
– afecțiuni ginecologice: anexite, metroanexite, dismenoree
– afecțiuni digestive: diskinezii, dureri ulceroase
– afecțiuni renourinare

Contraindicații
– intoleranța la curent electric
– procese inflamatorii acute
– procese infecțioase
– manifestări acute ale afecțiunilor reumatice
– afecţiuni cu tendinţe la hemoragii: hemoptizii, ulcer gastroduodenal activ
– procese neoplazice
– prezenţa de piese metalice intratisulare (materiale de osteosinteză)
– implantarea de pace-maker cardiac
– perioadele de ciclu menstrual şi sarcina
– afecțiuni organice decompensate
– epilepsie, psihoze
– eczeme, leziuni de continuitate la nivelul de aplicație al electrozilor
– pacienți necooperanți

44
Contraindicații speciale ale ultrasonoterapiei
– cartilajele de creștere la copii
– grefe osoase recente

Bibliografie:

1. Andrei Rădulescu, Electroterapie, Ed. Med.,București, 2014

2. Randall L. Braddom, Medicină fizică și de reabilitare, Ediția a IV-a, București
2015
3. Viorela Mihaela Ciortea, Electroterapie, Editura Medicală Universitară „Iuliu
Haţieganu” Cluj - Napoca, 2017
4. Laszlo Irsay, Liviu Pop, Textbook of Physiotherapy,Ed. Medicală Univ. ”Iuliu
Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2006.

45
 Capitolul IV
Reabilitarea bolnavilor reumatologici

Ioan Onac

Obiective:
1. Care sunt bolile reumatismale principale ce pot beneficia de tratament de reabilitare?
2. Care este rolul medicului de reabilitare în tratamentului poliartritei reumatoide şi al
gonartrozei?
3. Care sunt modalitățile de tratament şi tehnicile de reabilitare?
Modificări disfuncţionale în patologia reumatismală şi necesitatea reabilitării lor.
Afecțiunile reumatismale constituie un capitol important din reabilitarea medicală,
afectând predominant structurile musculoscheletale. Ele produc tulburări funcționale
musculoligamentare și articulare progresive, cu agravare și generare de handicap. De aceia se
impune o atenție medicală importantă și, nu în ultimul rând, găsirea unor mijloace de terapie
eficiente, în condițiile în care tot mai mulți pacienți cu boli reumatismale supraviețuiesc
diverselor forme de boală iar durata medie de viață crește, pacienții în vârstă fiind purtători a
unor forme multiple de boală. Patologia reumatismală este complexă și cuprinde un număr
mare de boli, dintre care trei sunt mai importante ca tip de patologie.
Tratamentul acestora poate fi utilizat ca model de tratament pentru toate celelalte:
poliartrita reumatoidă (reumatism inflamator cronic seropozitiv), spondilita anchilozantă
(reumatism inflamator cronic seronegativ) și artroza (în literatura anglosaxonă osteoartrita, ca
patologie reumatismală degenerativă).

IV.1. Tratamentul de reabilitare în poliartrita reumatoidă

De departe poliartrita reumatoidă reprezintă cea mai complexă formă de patologie
reumatismală inflamatorie cronică cu afectare sistemică, prin natura sa, mai ales în situația în
care nu se aplică un tratament corespunzător încă de la debut, cu potențial evolutiv, cu cele mai
grave și redutabile deformări articulare multiple, cu disfuncționalități grave și cel mai
important potențial de dizabilitate sau chiar handicap grav.
În cadrul procesului inflamator articular poliartrita reumatoidă afectează toate
structurile articulare dar și extra articulare, respectiv sinoviala articulară, generând sinovita
hipertrofică, ulterior panusul articular, cu hidartroză, leziuni cartilaginoase și apoi osoase
articulare cu apariția eroziunilor, geodelor și deformările articulare inerente. Poliartrita nu
afectează articulațiile fără sinovială (simfiza pubiană, articulațiile sacroiliace, articulațiile
discovertebrale, articulația manubriosternală). Poliartrita reumatoidă are însă caracter sistemic
și afectează multiple structuri și organe, crescând complexitatea bolii, prin leziuni
cardiovasculare, pleuropulmonare, hepatice, renale, neurologice, oculare, cutanate, etc.

Diagnosticul pozitiv al PR se face pe baza criteriilor clinice, biologice și radiologice.

47
 Noile criterii din 2010 ACR-EULAR stabilesc care sunt pacienții care ar trebui testați
în scop diagnostic. Vor fi testați pacienții care au una sau mai multe articulații tumefiate, cu
sinovită care nu se explică printr-o altă afecțiune. Dacă pacienții îndeplinesc criteriile inițiale
cu un scor ≤ 6/10, pacientul poate fi clasificat ca având PR definită. Testările urmăresc patru
componente importante:
A) Afectarea articulară (1 articulație mare=scor 0; 2-10 articulații mari=scor 1;
articulații mici=scor 2; 4-10 articulații mici=scor 3; >10 articulații, cel puțin una mică=scor 5.
B) Serologie (cel puțin un test necesar) (FR negativ și ACPA negativ=0; FR slab pozitiv sau
ACPA slab pozitiv =scor 2; FR înalt pozitiv sau ACPA înalt pozitiv = scor 3).
C) Reactanții de fază acută (cel puțin un test necesar) (CRP sau VSH normal = scor 0; CRP
sau VSH modificat = scor 1).
D) Durata simptomatologiei (< 6 săptămâni = scor 0; ≥ 6 săptămâni = scor 1).

Tratament

Tratamentul medicamentos reprezintă cel mai important tratament în poliartrita

reumatoidă.
Medicația utilizată în tratamentul poliartritei reumatoide se clasifică după eficiență și
acțiunea sa terapeutică în două categorii importante:
¾ SMARD (symptom modifyng antirheumatic drugs), în care sunt incluse medicamentele
antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS) și după unii autori corticoizii;

48
 ¾ DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs), care includ metotrexatul,
azathioprina, ciclofosfamida, leflunomidul, D-penicilamida, sulfasalazina,
antimalaricele de sinteză, sărurile de aur, terapia biologică.

Exercițiile fizice și terapia fizicală în reabilitarea PR.

Alături de tratamentul medicamentos în PR, tratamentul fizical, kinetoterapia și terapia
ocupațională reprezintă tehnici de bază în reabilitarea acestor pacienți. Așa cum nu putem să
vorbim de tratament în PR fără tratamentul medicamentos, care nu poate fi înlocuit de nici un
alt fel de agent terapeutic și care se pare că în viitor va crește speranța de ameliorare sau chiar
vindecare a unora dintre acești pacienți, tot așa nu putem să vorbim de tratamentul PR fără
mijloacele de tratament fiziokinetoterapeutic, singurele mijloace de terapie care sunt în măsură
să mențină, să corecteze sau să creeze noi posibilități de utilizare articulară și
musculoligamentară la pacienții cu dizabilități în cadrul PR.
Echipa de reabilitare va fi coordonată de medicul specialist de medicină de reabilitare,
care are o gamă largă de resurse fizicale, kinetoterapeutice, ale terapiei ocupaționale,
balneoterapiei, psihoterapiei, etc., care îi stau la îndemână, fiind în măsură să conducă și să
coordoneze tratamentul instituit.

Obiectivele tratamentului de reabilitare sunt:

1. Reducerea inflamației și durerii, a redorilor articulare.
2. Menținerea și îmbunătățirea ariei de mișcare, prezervarea funcției, protejarea
articulațiilor susceptibile, creșterea forței și rezistenței musculare.
3. Prevenirea deformărilor articulare, utilizarea articulațiilor și musculaturii în mod
eficient și în siguranță, limitarea dizabilității.
4. Controlul greutății corporale și menținerea nutriției adecvate.

Exercițiile fizice
Scopul acestor exerciții este acela de a menține sau îmbunătății amplitudinea de
mișcare; de a crește forța musculară în anumite grupe musculare; de a crește rezistența
musculară; de a îmbunătății coordonarea și funcția segmentului afectat; de a relaxa mușchii
contractați și a corecta postura segmentelor afectate.
Terapia ocupațională reprezintă o activitatea de bază în reabilitarea PR. Această
activitate se desfășoară pe o durată mare de timp, de ani de zile, pacienții cu poliartrită
reumatoidă fiind pacienți care rămân toată durata de viață sub monitorizare și adaptarea
programului de reabilitare, în funcție de evoluția bolii și mai ales a dizabilității consecință a ei.

Terapia fizicală.
În cadrul terapiei fizicale se includ mai multe mijloace terapeutice între care amintim:
proceduri de electroanalgezie, TENS, ultrasunet, biostimulare laser, diapulse, etc. Efectele
terapeutice pe care se mizează sânt în special cele locale (analgezice, vasodilatatorii și trofice,
miorelaxante) sau generale de tip sedativ asupra sistemului nervos central.
Procedurile termale, cu proceduri de căldură locală sau căldură profundă constituie de
asemenea o bună modalitate de tratament în PR. Obiectivele de tratament pentru aceste forme
de terapie sunt: analgezia, miorelaxant, antispastic, sedativ.

49
 Crioterapia, respectiv aplicațiile de rece (0 – 40C) au efecte benefice, iar altele esențial
opuse (metabolice și locale). Scopul acestor aplicații este cel de analgezie, metabolic,
antispastic, miorelaxant, antiinflamator.
Cura balneară în PR este o metodă terapeutică utilă în unele forme de boală. Cura
balneară se indică numai în formele stabilizate de boală, cu probe biologice normale, fără
semne de activitate a bolii, în stațiuni balneare cu climat sedativ, cu monitorizare medicală
corespunzătoare. Formele active de boală sau cele avansate nu beneficiază de cură balneară.

Tratamentul chirurgical.
Se adresează unor forme clinice de boală care evoluează cu sinovită și colecții
articulare importante, care nu remit sub tratamentele clasice, deformări articulare mari, rupturi
de tendoane, distrucții importante ale spațiilor articulare și pierderea semnificativă a
funcționalității articulare.

Principiile de tratament enunțate și analizate pentru Poliartrita Reumatoidă sunt valabile

și se utilizează cu unele particularități în toate celelalte forme de patologie reumatismală
inflamatorie (Spondilita Anchilozantă, alte Spondilartite seronegative, Artrita cronică juvenilă,
Lupusul Eritematos Sistemic, dermatomiozită, artrite neclasificabile, etc.).

IV.2. Recuperarea în boala artrozică

Cunoscută în literatura anglosaxonă ca osteoartrită
(osteoarthritis), boala artrozică reprezintă cea mai comună
formă de reumatism degenerativ cronic care afectează mai
ales articulaţiile periferice (genunche, şold, micile
articulaţii ale mâinilor, în general orice articulaţie cu
sinovială) dar şi coloana vertebrală, și care produce
deteriorarea (degradarea şi distrugerea progresivă cu vârsta
şi efortul fizic) a cartilajului articular, a osului subcondral
(din imediata apropiere a articulaţiei afectate) şi a
ţesuturilor moi articulare şi periarticulare (sinovială,
capsulă articulară, ligamente şi muşchii care produc
mişcările din articulaţia afectată).

Una dintre cele mai frecvente forme de boală artrozică o

reprezintă gonartroza (artroza genunchiului), a cărei
reabilitare constituie un model de reabilitare în boala
artrozică.

50
 Tratamentul de reabilitare în gonartroza

Gonartroza constituie localizarea artrozei la nivelul genunchilor, fiind considerată de unii

autori medicali ca fiind cea mai frecventă artroză şi cea mai frecventă cauză a durerii (50%)
prezentă la nivelul genunchilor. Boala predomină la femei. Gonartroza are două forme clinice
distincte: gonartroza primitivă şi cea secundară.

Gonartroza primitivă apare mai frecvent în context familiar, cu debut lent, iniţial
asimptomatică, nedureroasă. Un examen medical atent remarcă cracmente şi crepitaţii la
mobilizarea genunchiului care poate fi dureros, de scurtă durată, după eforturi fizice mari,
durerea cedând total la repaus după una-două zile. Tratamentul dă cele mai bune şanse de
reuşită în timp în aceste stadii incipiente.
Gonartroza secundară apare după diverse cauze locale articulare, frecvent unilaterale,
cu debut la orice vârstă. Cauzele cele mai frecvente sunt: traumatisme (fracturi, luxaţii, entorse,
leziuni de menisc operate sau neoperate, leziuni ligamentare cu instabilitate articulară,
traumatisme sportive ale genunchiului), modificări congenitale ale genunchiului (genu var sau
valg, genu recurvatum, hiperlaxitate articulară, luxaţii sau subluxaţii ale rotulei), alte boli
asociate (obezitatea, insuficienţa ovariană, menopauza, condromatoza articulară, guta,
hemofilia, etc.).

Tratamentul gonartrozei

Cel mai important lucru pentru situaţia clinică şi mai ales evoluţia în timp a gonartrozei
este tratamentul corect aplicat. Lipsa tratamentului corect va duce inevitabil la forme
progresive de boală, care de multe ori vor necesita intervenţii chirurgicale şi endoproteză de
genunche, pe lângă importante tulburări de mers şi durere, cu modificarea mai mult sau mai
puţin importantă a calităţii vieţii pacientului.
Aplicarea unui tratament corect şi în fază evolutivă utilă terapeutic nu este în măsură să
producă vindecarea totală a bolii, dar încetineşte evoluţia sa, scade intensitatea durerii şi
suferinţei pacientului şi, lucru important păstrează mersul şi autonomia pacientului toată viaţa,
la mulţi dintre ei nemaifiind nevoie de intervenţii chirurgicale sau endoproteză de genunche.

Obiectivele tratamentului în gonartroză sunt:

¾ oprirea sau diminuarea evoluţiei în timp a gonartrozei;
¾ refacerea structurii cartilajului articular;
¾ reducerea inflamaţiei şi durerii;
¾ prevenirea, menţinerea sau recuperarea funcţională a genunchiului;
¾ păstrarea mersului şi autonomiei;
¾ reinserţia socială şi profesională;
¾ menţinerea sau îmbunătățirea calităţii vieţii pacientului.

Mijloacele de tratament sunt:

1.Regimul igienic articular şi dietetic al pacientului care să înlăture factorii favorizanţi

impune orientare profesională adecvată cu evitarea meseriilor care impun ortostaţiune şi mers
prelungit, suprasolicitarea genunchiului, la pacienţii cu modificări congenitale sau

51
 posttraumatice ale genunchiului, chiar schimbarea locului de muncă, reducerea greutăţii
corporale la cei cu obezitate, măsuri de protecţie articulară în situaţii care impun aceasta
(orteze de genunche, dispozitive medicale specifice, bastoane utilizate pe aceiaşi parte, etc.),
evitarea mersului pe distanţe mari şi teren denivelat, renunţarea la unele activităţi sportive.

2.Tratamentul medicamentos se poate face:

x sistemic: analgezicele, antiinflamatoarele nonsteroidiene, condroprotectoarele;
x intraarticular: corticoizii, lubrefiantele articulare;
x local: unguente cu antiinflamatorii nonsteroidiene, capsaicină, salicilaţi, extracte de nămoluri
terapeutice;

3.Tratamentul fizicalkinetic şi de reabilitare funcţională a pacientului cu gonartroză se aplică

din stadiile incipiente, până în cele mai avansate forme de boală. Principalul mijloc de
tratament este kinetoterapia, la care se mai adaugă proceduri de hidrotermoterapie, masaj,
electroterapie, etc., inclusiv balneoterapie în staţiuni balneoclimaterice de profil. Tratamentul
de reabilitare se aplică de asemenea şi pacienţilor cu gonartroză operaţi, care rămân cu dureri
postoperatorii sau tulburări funcţionale.

Obiectivele tratamentului de recuperare fizical kinetic:

¾ Prevenirea redorilor, păstrarea/ameliorarea mobilității articulare;
¾ Prevenirea hipotoniilor/hipotrofiilor musculare, creșterea forței și rezistenței musculare;
¾ Menținerea/corectarea mersului prin îmbunătățirea propriocepției și echilibrului;
¾ Asigurarea protecției articulare și reducerea degradării articulare.

Mijloacele tratamentului de recuperare fizicalkinetic sunt:

™ Exercițiile fizice (exerciții de stretching, exerciții pentru creșterea forței musculare,
exerciții de tip aerobic, tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă);
™ Hidrogimnastica;
™ Electroterapia;
™ Termoterapia;
™ Masajul medical;
™ Ortezele;
™ Cura balneo-climaterică.

4.Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor avansate de boală, cu deformări mari

articulare, celor cu dureri rezistente la tratament. Tehnicile chirurgicale diferă de la autogrefe
de cartilaj, la foraje de revitalizare, sinovectomii, osteotomii, endoproteza de genunche, ultima
cu posibilitatea ameliorării spectaculare a situaţiei clinice a pacientului.

52
 Bibliografie

1. Ioan Onac - Reabilitare Medicală, Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu,

Cluj-Napoca, 2013.
2. ***Rheumatoid Arthritis: Update on Diagnosis and Management, Early Diagnosis of
Rheumatoid Arthritis, http://www.medscape.org/viewarticle/749948-2
3. ***Rheumatoid Arthritis: Update on Diagnosis and Management, Outcome Measures in
Management of Rheumatoid Arthritis, http://www.medscape.org/viewarticle/749948-4
4. Susan J. Garrison – Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, Second Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
5. Ruxandra Ionescu – Esențialul în reumatologie, Editura Medicală Amaltea, București,
2006.
6. Daiana Popa, V. Popa – Terapia ocupațională pentru bolnavii cu deficiențe fizice, Editura
Universității din Oradea, 1999.
7. ***Rheumatoid Arthritis: Update on Diagnosis and Management, The Tratment
onacArmamentarium for Rheumatoid Arthritis,Traditional Oral Agents,
http://www.medscape.org/viewarticle/749948-5
8. Elena Berlescu – Enciclopedia de Balneo-climatologie a României, Ediția II, Editura ALL,
București, 1998.
9. Radu Păun – Tratat de Medicină Internă Reumatologie, Vol. II, Editura Medicală,
Bucureşti, 1999.
10. Eugen D. Popescu, Ruxandra Ionescu – Compendiu de reumatologie, Ediția a III-a
actualizată și adăugită, Editura Tehnică, București, 1999.
11. Joel A. DeLisa – Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice, Volume 1,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
12. Randall L. Braddom – Physical Medicine & Rehabilitation – Third Edition – Saunders
Elsevier, 2007, Printed in China.

53
 IV.3. Durerea lombară

Laszlo Irsay

1. Definiţie/ descriere generală

Durerea lombară joasă este un sindrom, cuprinzând un set de boli cu o simptomatologie
comună. Durerea spinală are numeroase fețe, implică factori structurali, biomecanici,
biochimici şi psihosociali. Un sindrom cu o astfel de complexitate ridică multiple dileme atât
de diagnostic cât şi de tratament, metodele terapeutice fiind adesea doar parţial eficiente.

Cauze de DL sunt:
A. - cauze mecanice la nivelul coloanei (în 70-80% din cazuri), cele mai frecvente au
cauză degenerativă: artroza coloanei, discopatiile (din care fac parte și herniile de disc),
sindromul fațetar, spondilartroza, spondilolisteza
- tulburări de statică: scolioza și cifoza
B. extraspinale
– afecțiuni ale organelor interne: rinichi, colon, ovare, apendice, prostată (infecție urinară,
chiste ovariene etc.)
– boli osteoarticulare învecinate (coxofemurale sau sacroiliace)
– boli neurologice
C. spinale
– inflamatorii (spondilita anchilozantă)
– infecțioase (TBC)
– tumorale (primare, metastaze)
– traumatice
– metabolice (osteoporoză)
D. psihogene
– depresie
– ipohondrie.
Durerea lombară mecanică reflectă o afecțiune locală a țesuturilor. Ca și cauză anatomică a
durerii pot fi incriminate toate structurile coloanei care au inervație. Chiar dacă există o
corelație puternică între modificările imagistice de la nivelul discurilor intervertebrale lombare
și simptomatologie, este o greșeală interpretarea simptomelor ca fiind discogenă sau prin
hernie de disc în toate situațiile. În acest capitol se face referire la durerea de cauză mecanică.,

Terminologie
• durere de spate nespecifică este durerea fără semne sau simptome ale unei boli concomitente
severe (cum ar fi de exemplu tumorile maligne, infecțiile sau sindromul de coadă de cal),
stenoză de canal spinal sau radiculopatie, sau alte cauze specifice (cum ar fi fracturi cu
compresie medulară, TBC sau spondilită anchilozantă). Modificările degenerative constate la
RMN lombară sunt considerate de obicei nespecifice pentru că sunt slab corelate cu
simptomatologia.

55
• radiculopatia, adesea menționată ca sciatică, este o iritație a rădăcinii nervoase,
manifestându-se ca și o durere ascuțită sau arzătoare care iradiază în jos pe partea posterioară
sau laterală a membrului inferior, de obicei până la picior sau gleznă. Durerea care nu iradiază
mai jos de genunchi este mult mai probabil să nu fie o adevărată radiculopatie. Durerea
radiculară este adesea asociată cu senzație de amorțeală sau furnicături.
• claudicația neurogenă, menționată și ca „pseudoclaudicație”, apare ca și consecință a
îngustării canalului spinal sau a orificiilor radiculare. Cauza poate fi bombarea unui disc
intervertebral, spondilolisteza (alunecarea unei vertebre peste alta). Simptomele includ dureri
de spate, furnicături tranzitorii în picioare și durere la nivelul extremităților inferioare indusă
de deplasare sau oboseală, reapausul ameliorând simptomele. Această durere se distinge clinic
de claudicația vasculară prin prezența pulsurilor arteriale normale la nivelul membrelor
inferioare.

Dintre factorii de risc, cea mai puternică asociere s-a constat între apariția DL și
obezitatea, respectiv decondiționare fizică.,

Factorii mecanici au fost considerați mult timp factori etiologici în DL, dar recenziile
recente au arătat că există o corelație slabă cu șezutul prelungit din motive ocupaționale,
posturile incomode, ortostatismul și mersul, îngrijirea bolnavilor, împinsul sau trasul de
obiecte, purtarea de obiecte.
De asemenea, există o corelație slabă cu fumatul, fără a se cunoaște mecanismul exact.
Rolul factorilor genetici a fost mult cercetat. Studiile pe gemeni au arătat că atât DL cât și
degenerarea discului au o componentă genetică. Importanța eredității se consideră ca fiind între
30 și 46%, în funcție de patologia lombară.

2. Date epidemiologice/frecvenţă
DL este cea mai costisitoare situaţie medicală în ţările industrializate. Se apreciază că
80-90% dintre persoane vor trece printr-un episod de DL.
DL este definită ca şi durere cronică dacă simptomele persistă peste 3 luni, deoarece
majoritatea ţesuturilor conjunctive se vindecă în 6-12 săptămâni, persistenţa simptomelor
relevând o tulburare anatomopatologică. Indiferent de cauza DL cronice, aceasta apare după un
episod sau după trenanarea mai multor episoade de durere acută. Aproximativ 15-20% dintre
pacienți dezvoltă o formă de DL cronică.
DL cronică este cea mai frecventă cauză de dizabilitate în SUA, la persoanele sub 45 de
ani.
Lombosciatica sau radiculopatia se rezolvă, de regulă, fără tratament chirurgical.

Factorii de risc
Factorii de risc genetici la o anumită populaţie etnică sau rasială nu au fost încă
stabiliţi.
Ambele sexe sunt afectate în proporţie egală, dar peste vârsta de 60 de ani femeile
suferă mai des.
Sciatica apare mai ales în decada a 4-a şi a 5-a de viaţă.
Durerea acută sau cronică se referă la durata durerii și nu la intensitatea ei. Se consideră
durere acută o durere care are o durată sub 6 săptămâni, subacută între 6 și 12 săptămâni, iar

56
cronică ce care depășește acest interval. La 10-15% dintre bolnavi, durerea acută devine
cronică prin persistența simptomelor.
Durerea cronică reprezintă cea mai mare provocare, pentru că nu se rezolvă spontan și
consumă resurse financiare.
În urmă cu aproximativ 15 ani s-a introdus termenul de „semnale galbene” (yellow
flags) în încercarea de a identifica acel grup de bolnavi care are riscul cel mai mare de a
dezvolta DL cronică, dizabilitate și absenteism consecutiv de la locul de muncă. Studiile arată
că predictorii cei mai buni pentru o evoluție nefavorabilă („semnalele galbene”) sunt:
comportament ineficient de cope-ing pentru durere, semne non-organice, alterare funcțională,
stare generală de sănătate precară și prezența comorbidităților psihiatrice.

Hernie de disc la nivel L4-L5 și L5-S1

3. Simptome, semne clinice

Evaluarea bolnavului începe cu anamneza, care este foarte importantă în obținerea unor
date de la pacient. Se analizează aspecte legate de durere:
– topografia;
– iradierea;
– corelația cu alți factori;
– numărul de episoade și durata lor;
– modalități de influențare a episodului – cum dispare durerea (ex. după aplicații calde
sau după odihnă), cum apare durerea (etc. dimineața, la mișcări, nocturnă)
– semne clinice asociate, poziție scoliotică, poziție antalgică.
În evaluarea bolnavului este foarte importantă excluderea unor boli grave, organice.
Manifestările clinice de alarmă, așa numitele ”semnale roșii” (red flags) sunt:
– antecedente de cancer
– durere nocturnă
– vârstă peste 50 de ani
– traumatism
– febră
– tulburări de sensibilitate în șa

57
 – micțiuni dificile
– abuz de droguri intravenoase
– boli neurologice progresive
– steroizi cu uz sistemic.
După ce clinic se exclude un substrat organic grav, a doua prioritate este identificarea
pacienților cu durere radiculară. Restul cazurilor vor fi clasificate ca şi durere non-specifică şi
pacientul trebuie evaluat din punct de vedere a severităţii simptomelor, a limitării funcţionale şi
a riscului de cronicizare.
Anumite aspecte clinice sunt orientative pentru compresia radiculară: durerea
dermatomeră, durerea accentuată la tuse, strănut, accentuarea durerii la testul Lasègue (pacient
în decubit dorsal, examinatorul ridică un membru inferior extins, apariţia durerii în regiunea
posterioară a coapsei şi gambei sub 450 este interpretată ca şi test pozitiv). Un alt semn, care
conturează mai precis afectarea radiculară, este prezenţa tulburărilor de sensibilitate la nivelul
dermatoamelor membrelor inferioare.

Testul Lasègue – apariția durerii la flexia pasivă a membrului în extensie

Un alt test folosit frecvent este testul Schoeber. Acest test este folosit pentru
determinarea mobilităţii coloanei lombare. Testul se aplică cu pacientul în ortostatism. Se iau
ca repere 2 puncte: punctul distal se găsește la nivelul vertebrei L5 (la nivelul crestei iliace) și
cel proximal la 10 cm în sus pe coloana lombară. La flexia anterioară distanța dintre cele două
puncte trebuie să crească cu cel puțin încă 5 cm.

58
 Test Schoeber – negativ și pozitiv

O altă cauză de durere lombară este reprezentată de fracturile vertebrale de la acest

nivel. În acest caz există 4 aspecte caracteristice: sexul feminin, vârsta peste 70 de ani,
traumatism mare şi folosirea de steroizi.
Pentru DL de cauză malignă există câteva semne caracteristice: vârsta peste 50 de ani,
antecedentele oncologice, scăderea inexplicabilă în greutate şi eşecul tratamentului
conservator.
Există o serie de chestionare și scale de evaluare a dizabilității produse de DL. Cea mai
simplă metodă de evaluare a durerii sau a disfuncționalității este reprezentată de Scala Analog
Vizuală de la 0 la 10. Răspunsul este mai concludent dacă scala se aplică pentru un interval
mai mare cum ar fi ultimele 3 zile sau ultima săptămână de evoluție a bolii. Cele mai utilizate
chestionare sunt Oswestry și Roland Morris. Obiectivele chestionarelor sunt de a evalua
consecinţele durerii lombare şi radiculare asupra activităţilor zilnice.

Chestionarul Oswestry este redat mai jos:

I. Intensitatea durerii
0 durerea este slabă spre moderată; nu am nevoie de calmante ale durerii
1 durerea este neplăcută, dar mă descurc fără calmante ale durerii
2 medicaţia calmantă determină dispariţia completă a durerii
3 medicaţia calmantă determină ameliorarea parţială a durerii
4 medicaţia calmantă dă o foarte mică ameliorare a durerii
5 medicaţia calmantă nu are nici un efect asupra durerii

II. Îngrijirea personală (îmbrăcat, spălat, machiat, bărbierit)

0 Mă descurc singur, în mod normal, fără a avea durere
1 Mă descurc singur, în mod normal, dar apar dureri
2 Îngrijirea personală este dureroasă şi mă mişc încet şi cu grijă
3 Am nevoie de un oarecare ajutor, dar mă descurc în majoritatea cazurilor
4 Am nevoie de ajutor în fiecare zi în aproape toate aspectele de îngrijire
5 Nu mă pot îmbrăca, mă spăl cu dificultate, stau în pat

59
III. Ridicarea de greutăţi
0 Pot ridica greutăţi fără durere
1 Pot ridica greutăţi mari, dar apare durerea
2 Durerea mă avertizează asupra greutăţilor mari dacă le ridic de pe podea, dar mă descurc
dacă acestea sunt convenabil aşezate, de exemplu pe o masă
3 Durerea mă avertizează în ridicarea greutăţilor mari, dar mă descurc cu greutăţile mici dacă
sunt convenabil aşezate
4 Pot ridica doar greutăţi foarte mici
5 Nu pot să ridic sau să transport nici o greutate

IV. Mersul
0 Pot să merg oricât de departe doresc
1 Durerea este prezentă la mers pe o distanţă de peste 1.5 km
2 Durerea este prezentă la mers pe o distanţă de sub 1 km
3 Durerea este prezentă la mers pe o distanţă de sub 500 m
4 Pot să umblu doar dacă folosesc bastonul/cârjele
5 Stau în pat/scaun aproape toată ziua

V. Poziţia şezând
0 Pot să stau pe orice scaun atât cât doresc
1 Pot să stau pe scaunul meu favorit, dar atât cât doresc
2 Durerea apare la poziţia şezând de peste 1 oră
3 Durerea apare la poziţia şezând de peste 30 minute
4 Durerea apare la poziţia şezând de peste 10 minute
5 Durerea nu îmi permite deloc poziţia şezând

VI. Ortostatismul
0 Pot să stau în picioare timp îndelungat fără durere
1 Pot să stau în picioare cât vreau, dar apare durerea
2 Durerea apare în poziţia în picioare de peste o oră
3 Durerea apare în poziţia în picioare de peste 30 minute
4 Durerea apare în poziţia în picioare de peste 10 minute
5 Durerea nu îmi permite să stau în picioare

VII. Somnul
0 Durerea nu mă împiedică să dorm bine
1 Dorm bine numai dacă folosesc tablete
2 Numai dacă iau tablete pot să dorm 6 ore
3 Numai dacă iau tablete pot să dorm aproximativ 4 ore
4 Numai dacă iau tablete pot să dorm aproximativ 2 ore
5 Nu pot să dorm din cauza durerii

VIII. Viaţa sexuală (în legătură cu durerea, dacă se poate aplica)

0 Viaţa mea sexuală este normală şi nu îmi cauzează durere
1 Viaţa mea sexuală este normală, dar îmi cauzează durere

60
2 Viaţa mea sexuală este aproape normală, dar este foarte dureroasă
3 Viaţa mea sexuală este limitată sever de durere
4 Viaţa mea sexuală este aproape absentă din cauza durerii
5 Durerea nu îmi permite nici un fel de viaţă sexuală

IX. Viaţa socială

0 Viaţa mea socială este normală şi nu îmi cauzează durere
1 Viaţa mea socială este normală, dar determină o creştere a durerii
2 Durerea îmi afectează viaţa socială şi deseori sunt obligat/ă să stau acasă
3 Durerea îmi limitează viaţa socială la activităţile casnice
4 Viaţa mea socială este aproape absentă din cauza durerii
5 Durerea nu îmi permite nici un fel de viaţă socială

X. Călătoriile
0 Pot călători oriunde, fără să apară durere
1 Pot călători, dar apare durerea
2 Durerea este de intensitate mare, dar pot să fac deplasări mai lungi de două ore
3 Durerea îmi limitează deplasările la mai puţin de o oră
4 Durerea îmi limitează deplasările la mai puţin de 30 de minute
5 Durerea îmi limitează călătoriile în lipsa tratamentului

Metoda de calcul:
Pentru fiecare din cele zece domenii se acordă un scor de la 0 la 5 puncte: „0” nici o
limitare, iar „5” disfuncţie maximă. Suma punctelor celor 10 domenii se raportează la punctajul
maxim posibil (50 sau 45 dacă nu se răspunde la un domeniu). Se înmulţeşte cu 100 şi se
exprimă în procente.

Interpretare:
0%-20% Dizabilitate minimă. Pacientul îşi poate desfăşura aproape toate activităţile
zilnice. Nu se indică tratament în afara consilierii referitoare la ridicarea şi transportul
greutăţilor „Şcoala spatelui”
21%-40% Dizabilitate moderată. Pacientul acuză dureri şi disfuncţii în poziţia şezând şi
în ortostatism. Călătoriile şi viaţa socială sunt evitate şi nu poate să îşi desfăşoare activitatea
profesională. Îngrijirea personala, activitatea sexuală şi somnul nu sunt afectate. Se indică
tratament conservator.
41%-60% Dizabilitate severă. Durerea rămâne problema principală a acestor pacienţi,
ADLurile sunt afectate. Pacienţilor li se vor face investigaţii complexe.
61%-80% Limitare funcţională marcată şi restricţii de participare. Durerea lombară
influenţează toate aspectele vieţii pacientului.
81%-100% Pacienţii sunt imobilizaţi la pat sau îşi exagerează simptomele.,

4. Obiectivele recuperării
Cele mai importante obiective în reabilitarea bolnavului cu DL sunt:
1. scăderea durerii
2. creșterea funcționalității
3. prevenirea recurențelor

61
5. Mijloacele recuperării

I. Mijloace medicamentoase: antialgice, AINS, corticosteroizi administrare generală și

infiltrații, derivate GABA, anxiolitice

II. Fizioterapia în formele acute – este important ca bolnavul să rămână activ. Există dovezi
certe împotriva repausului la pat în timpul puseului acut. Acesta poate fi recomandat doar dacă
activitățile cotidiene declanșează sau exacerbează durerea. În cazul unor dureri mari repausul la
pat nu trebuie să fie mai lung de 2 zile. Repausul la pat trebuie să fie o consecință a durerii și
nu o metodă de tratament.
Kinetoterapia în formele acute de DL are rolul de a relaxa musculatura extensoare
paravertebrală și a induce o relaxare generală. Nu există un protocol unanim acceptat și dovedit
a fi cel mai eficient.
Masoterapia s-a dovedit a fi mai eficientă în formele subacute și cronice, prin efect
miorelaxant și antialgic. De asemenea, este o metodă care eficientizează rezultatele
kinetoterapiei. Rezultate benefice obținute după ședințe regulate de masaj se mențin și la 10
săptămâni după sistarea tratamentului.
Tracțiunile reprezintă o veche metodă de tratament pentru variate forme de DL.
Durerea acută mecanică și exacerbările din durerea cronică rămân principalele indicații.
Diagnosticul diferențial cu alte cauze este foarte important, tracțiunile fiind contraindicate în
fracturi, radiculopatii cu pareze, paralizii sau tumori. Tracțiunile pot fi continue sau
intermitente și este nevoie de o forță de aproximativ 60% din greutatea pacientului pentru a
produce modificări dimensionale la nivelul discului lombar. Nu există evidențe clare că această
manoperă reduce hernia de disc.
Școala spatelui reprezintă o formă de educare în ceea ce privește posturile corecte în
timpul unor activități cotidiene uzuale (șofatul, purtarea de greutăți, ortostatismul la locul de
muncă, șezutul la masă în fața calculatorului etc.). Acestea sunt recomandări pentru care
bolnavii primesc asistență specializată. Studiile au arătat că sunt mai eficiente dacă sunt
aplicate cu un program de kinetoterapie.
Există evidențe pentru folosirea termoterapiei, a curenților de joasă și medie frecvență,
a tratamentului cu LASER și a ultrasonoterapiei în DL acută.

III. Fizioterapia în formele cronice

Educarea bolnavului și kinetoterapia rămân cele mai eficiente metode de tratament în
formele cronice de durere nespecifică. Kinetoterapia poate fi efectuată la domiciliu sau organizat,
individual sau în grup. Există o varietate de protocoale de exerciții (cele mai cunoscute sunt
Williams și McKenzie) care cuprind exerciții aerobice, flexii sau extensii, stretching, exerciții de
stabilizare, echilibru și coordonare. La exercițiile de tonizare, o atenție deosebită se acordă
mușchilor stratului profund (multifizi, rotatori) și transversului abdominal. Exercițiile pot varia ca
intensitate, frecvență și durată. Metaanalizele au arătat că exercițiile terapeutice au capacitatea de a
reduce intensitatea durerii și dizabilitatea pe termen lung, în timp ce terapiile cognitiv
comportamentale sunt eficiente, dar pe termen scurt.
Se conturează un consens în ceea ce privește superioritatea exercițiilor combinate-
stretching și tonizare, dar în prezent nu există un protocol standardizat sau unanim acceptat.

62
 Exercițiile dinamice lombare de stabilizare sunt larg acceptate ca eficiente in DL cronică.
Această tehnică începe prin poziționarea coloanei într-o poziție neutră. Această poziție este definită
ca o poziție cu acuze algice, stres biomecanic și risc lezional minim. Pacientul este învățat să
mențină această poziție în timp ce efectuează o contracție izometrică a mușchilor învecinați. După
ce este învățată această poziție, se adaugă mișcarea membrelor fără și cu rezistență.
Ultimele metaanalize arată superioritatea balneoterapiei faţă de placebo sau de
hidroterapia cu apă de la reţea. Apele minerale recomandate sunt apele termale, sulfuroase și
apele sărate. O importanță deosebită se acordă împachetărilor cu nămol. Talasoterapia, prin
toate componentele ei, aduce beneficii deosebite și poate contribui la ameliorări îndelungate.
La noi în ţară, astfel de ape se găsesc în staţiuni precum Băile Felix, 1 Mai, Băile Turda,
Sovata, Bazna, Techirghiol.

Bibliografie

1. Cheung KM, Karppinen J, Chan D, et al. Prevalence and pattern of lumbar magnetic
esonance imaging changes in a population study of one thousand forty-three
individuals. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 934–40
2. de Schepper EI, Damen J, van Meurs JB, et al. The association between lumbar disc
degeneration and low back pain: the influence of age, gender, and individual
radiographic features. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35: 531–36
3. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association
between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2010; 171: 135–
54.
4. Verbunt JA, Smeets RJ, Wittink HM. Cause or effect? Deconditioning and chronic low
back pain. Pain 2010; 149: 428–30
5. Roffey DM, Wai EK, Bishop P, Kwon BK, Dagenais S. Causal assessment of
occupational sitting and low back pain: results of a systematic review. Spine J 2010;
10: 252–61,89-99, 262-72, 639-51, 544-53
6. Wai EK, Roffey DM, Bishop P, Kwon BK, Dagenais S. Causal assessment of
occupational bending or twisting and low back pain: results of a systematic review.
Spine J 2010; 10: 76–88, 554-66, 628-38
7. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E.The association
between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med 2010; 123: 87 e7–35
8. Battie MC, Videman T, Levalahti E, Gill K, Kaprio J. Heritability of low back pain and
the role of disc degeneration. Pain 2007; 131: 272–80
9. Mayer TG, Gatchel RJ. Functional restoration for spinal disorders: The sports medicine
approach. Philadelphia: Lea & Febiger; 1988
10. Kelsey JL, White AA. Epidemiology of low back pain. Spine. 1980;6:133-42.
11. Waddell G. 1987 Volvo award in clinical sciences. A new clinical model for the
treatment of low-back pain. Spine (Phila Pa 1976). Sep 1987;12(7):632-44
12. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3. European guidelines for the
management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15
(suppl 2): S169–91
13. Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain?
JAMA 2010; 303: 1295–302

63
14. Greenhalgh S, Selfe J. A qualitative investigation of Red Flags for serious spinal
pathology. Physiotherapy 2009; 95: 224–27
15. Roland MO, Jenner JR – New approaches to rehabilitation and education. In: Roland
MO, Jenner JR: Back pain. Manchester University Press, Manchester&New York
1989:174-204
16. Mihailov M, Cevei M - Recuperarea Functionala in Boli Reumatologice. Editura
Universităţii din Oradea 2006:277-280
17. Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet.
2012 Feb 4;379(9814):482-91
18. Cherkin DC, Sherman KJ, Kahn J, et al. A comparison of the effects of 2 types of
massage and usual
19. care on chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2011 Jul
5;155(1):1–9
20. Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD001929
21. van Tulder MW, Koes BW. Low back pain (chronic). Clin Evid. 2006;15:419-22
22. Lurie JD. Evidence-based management of chronic low back pain. Adv Pain Manage.
2000;1(4):141-146
23. Low back pain management guideline, Philippine Academy of Rehabilitation Medicine
2011
24. Lizier DT, Perez MV, Sakata RK. Exercises for treatment of nonspecific low back pain.
Rev Bras Anestesiol. 2012 Nov-Dec;62(6):838-46
25. Onat ŞŞ, Taşoğlu Ö, Güneri FD, Özişler Z, Safer VB, Özgirgin N.The effectiveness of
balneotherapy in chronic low back pain. Clin Rheumatol. 2014 Oct;33(10):1509-15
26. Karagülle M1, Karagülle MZ. Effectiveness of balneotherapy and spa therapy for the
treatment of chronic low back pain: a review on latest evidence. Clin Rheumatol. 2014
Dec 23.

64
 Capitolul V
Reabilitarea bolnavilor neurologici

V.1. Reabilitarea bolnavilor cu accident vascular cerebral

Ioan Onac

Obiective:
1. Ce reprezintă accidentul vascular cerebral și care sunt consecințele acestei patologii?
2. Care sunt modalitățile de tratament şi tehnicile de reabilitare?

Neurologia are ca obiect studiul cu prioritate al patologiei sistemului nervos somatic periferic
și central, care este adaptat prin structură și funcție, relațiilor organismului cu mediul înconjurător.
Una dintre cele mai comune și mai frecvent întâlnită formă de patologie neurologică este accidentul
vascular cerebral, prototip de reabilitare, având în vedere complexitatea sa, nu de puține ori
gravitatea sa și, de cele mai multe ori persistența unor sechele neurologice care modifică definitiv și
parțial reversibil viața acestor pacienți.
Terminologia de accident vascular cerebral (AVC) este încetățenită la nivel internațional
în medicina occidentală și, mai ales la noi în România, însă tot mai mult se folosește în medicina
vestică termenul de stroke, patologie neurologică care are ca mecanism de producere accidentul
vascular cerebral ischemic sau hemoragic, dar cu persistența modificărilor neurologice peste 24
ore. Spre deosebire de stroke în accidentul vascular cerebral tranzitor, toate modificările
neurologice vor remite în primele 24 ore.
Stroke-ul (AVC) se definește ca fiind o leziune cerebrală non-traumatică, cauzată de ocluzia sau
ruptura vaselor cerebrale care va duce la pierderea controlului motor, a limbajului, a cogniției sau
comă.

65
 Ca formă de boală AVC (stroke), reprezintă după o disfuncție neurologică acută, de origine
vasculară cerebrală, cu instalare relativ rapidă, cauzând simptome focale sau uneori generale cu
tulburarea funcțiilor cerebrale mai mult de 24 ore. Deficitul neurologic produs în stroke persistă pe
când cel din atacul ischemic cerebral tranzitor se remite complet după 24 ore.
Cea mai frecventă cauză în AVC (stroke) este reprezentată de ischemia cerebrală 85% din care 40%
sunt accidente trombotice pe vasele mari, 24% embolii cerebrale, 21% lacunarism cerebral cu
modificări la nivelul vaselor cerebrale mici; 15% sunt accidente hemoragice, din care 8% hemoragii
subarahnoidiene și 7% hemoragii intracerebrale.

Factorii de risc modificabili, importanți în (AVC) stroke:

¾ condiții medicale (hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, diabetul zaharat,
afecțiunile cardiologice și fibrilația atrială, afecțiunile arteriale carotidiene, (AVC)
stroke anterior în antecedente);
¾ stilul de viață (obezitatea, fumatul, utilizarea excesivă de alcool – peste două ori pe zi,
consumul de droguri – cocaină și droguri intravenoase).

Baze anatomice, fiziologice și fiziopatologice

Dizabilitatea în AVC = Deficiențe specifice = alterarea funcțiilor fizice, cognitive și
psihologice.
Deficiențe specifice:
– Controlul motor și al forței.
– Coordonarea motorie și echilibrul.

66
 – Spasticitatea.
– Funcția senzorială.
– Limbaj și comunicare.
– Apraxia (dificultăți în efectuarea gesturilor comandate sau voluntare, aparate
efectorii intacte, bolnavul înțelege comanda).
– Disfagia.
– Incontinența urinară și fecală.
– Sindromul de deconectare.

Sindroame clinice în AVC:

Sunt consecința localizării anatomice a zonelor lezate din creier (modificări fizice, cognitive,
alte dizabilități):
1) Sindromul arterei cerebrale anterioare.
2) Sindromul arterei cerebrale mijlocii (Sylviană).
3) Sindromul arterei cerebrale posterioare.
4) Sindromul vertebrobazilar.

Reabilitarea în accidentul vascular cerebral (stroke)

Reabilitarea în AVC (stroke) reprezintă un model de reabilitare datorită complexității
cazurilor și datorită faptului că în tratamentul acestor bolnavi este necesară implicarea tuturor
specialiștilor din reabilitarea medicală, programele de tratament fiind strict individualizate.
Individualizarea este absolut necesară datorită reacției diferită la tratament de la bolnav la
bolnav.
Dizabilitatea în AVC este cel mai frecvent consecința unor leziuni vasculare grave, care
produc un prejudiciu anatomic important la nivelul sistemului nervos central și compromiterea
funcțiilor fizice, cognitive și psihologice.
Programele de recuperare vor fi organizate in funcție de cauza AVC și topografia
leziunilor neurologice.
Programul de reabilitare impune evaluarea clinico-funcțională a pacientului și a
potențialului de răspuns la obiectivele generale. Aceste obiective trebuie stabilite realist,
flexibil în funcție de dinamica evoluției și în realizarea lor este necesară atât participarea
familiei, cat și a grupului socio-profesional din care provine pacientul.
Reabilitarea în AVC are, în funcție de stadiul evolutiv, două faze:
1. Reabilitarea în faza precoce.
Este faza in care cel mai frecvent pacientul este inconștient, incapabil de cooperare,
dependent. Aceasta faza are in prim plan ca obiective:
x îngrijirea tegumentului;
x menținerea troficității structurilor somatice;
x combaterea stazei de decubit;
x întreținerea mobilității articulare;
x combaterea instalării pozițiilor vicioase, a contracturilor și retracturilor.
În acest scop, pe lângă tratamentul medicamentos din faza acută de boală, foarte
important, care are ca finalitate refacerea funcțiilor neurologice, de o importanță la fel de mare
este aplicarea precoce a unui program individualizat de reabilitare care să cuprindă o serie de
exerciții fizice sau alte intervenții terapeutice, care să mențină structurile musculoligamentare,

67
să prevină complicațiile și să permită refacerea engramelor motorii modificate de boală, cu
scopul obținerii autonomiei, a autoservirii, a independenței, a unor abilități de muncă, toate
acestea asigurând o calitate cât mai bună a vieții acestor pacienți.

2. Reabilitarea în faza tardivă

Programul de reabilitare începe în momentul în care pacientul este capabil sa participe
mai activ la programul de recuperare fizical-kinetic si de ergoterapie. In cadrul programului de
recuperare, structurile somatice afectate vor fi stimulate si activate utilizând posturi corecte și
mișcări inițial pasive, apoi active, în programe de solicitare repetată în timpul zilei.
Din fericire majoritatea bolnavilor cu AVC (stroke) vor avea îmbunătățire funcțională
în urma unui tratament perseverent, evoluția clinică și datele din literatura actuală susținând
faptul că cele mai bune rezultate se vor obține după exerciții fizice repetitive, cu modificarea
continuă a programului de exerciții pentru a putea motiva mai bine bolnavul, precum și
utilizarea unor aparate de tip robotic.
Tratamentul medicamentos rămâne de asemenea un tratament de bază pentru refacerea
cât mai bună a acestor bolnavi. Este un lucru foarte important pentru medicii din reabilitarea
medicală ca, pe lângă recuperarea neurologică din faza acută, care asigură refacerea și
îmbunătățirea controlului motor (realizată de neurologi, un deziderat foarte mult de dorit), să se
obțină și independența funcțională a acestor bolnavi, care să-i asigure siguranța, posibilitatea
de a-și continua viața în noua lui situație precum și reinserția socioprofesională.
Neuroplasticitatea și reabilitarea neurologică = capacitatea SNC de a se remodela și
reorganiza după injurii, recuperarea motorie fiind dependentă de utilizare.
Controlul senzio-motor: cuprinde tehnicile de reabilitare motorie și funcțională:
¾ Brunnstrom (mobilizare precoce bazată pe modele de recuperare motorie);
¾ Bobath (inhibarea posturilor și mișcărilor anormale și facilitarea controlului muscular
izolat);
¾ Rood (stimulare cutanată pentru facilitarea mișcărilor)
Reabilitarea membrului superior este mai dificilă, tardivă și mai puțin eficientă ca la
membrul inferior.
Constrict-Induced Mouvement Therapy (CIMT) = terapia mișcării induse prin
constrângere, cu obligarea membrului afectat de a fi utilizat, pentru a stimula engrame noi (Cu
imobilizarea membrului sănătos 90% în starea de veghe, exerciții 6 ore/zi 2 săptămâni, sau 5
ore/zi 5 zile/săpt. și exerciții 3 ore/zi de 3 ori/săpt.).
Stimularea electrică neuro-musculară (NEMS) utilizează stimularea musculară în
special pe extensorii încheieturii mâinii și degetelor cu scopul îmbunătățirii funcției de
prehensiune.
Reabilitarea mersului se face pe modelul trainingului pe banda de alergare la pacientul cu
leziuni vertebrale, la care se remarcă o îmbunătățire a ambulației și efecte benefice pe aparatul
cardiovascular.
Reabilitarea motorie asistată robotic se utilizează pentru reabilitarea membrului
superior și inferior. Avantajul ei este că se induc mișcări pasive sau asistate ale membrelor,
necesare pentru reabilitarea motorie, fără implicarea continuă a terapeutului. Există studii
clinice care susțin eficiența dar rolul lor în îmbunătățirea reabilitări motorii a membrului
superior rămâne încă neclar.

68
 Creșterea calității vieții este însă cel mai important deziderat, foarte bine de realizat
chiar și la acei pacienți la care din motive fizice nu vor putea obține independență totală. Se
impune astfel ca programele de reabilitare să permită abordarea holistică, ca un întreg a
pacientului, cu particularitățile sale, pentru a putea obține cele mai bune rezultate terapeutice.
Pentru o bună rezolvare a problemelor psihosociale a acestor bolnavi se impune ca
exercițiile fizice și programele de autoîngrijire efectuate în servicii de specialitate să fie
continuate la domiciliu, metoda permițând astfel o mult mai bună consolidare a abilităților
obținute. Rezolvarea problemelor psihosociale va fi și mai bine efectuată prin interacțiunea
dintre pacienții cu același fel de patologie, în cadru organizat, situații care oferă un sprijin
emoțional suplimentar dar și multe sugestii, idei, motivații suplimentare, care să crească
abilitățile dobândite și încrederea pacientului în posibilitățile de refacere.

Bibliografie

1. Bryan J. O,Young, Marc A. Young, Steven A. Stiens – Physical Medicine and

Rehabilitation Secrets, Third Edition, Mosby Elsevier, Philadelphia, 2008.
2. Randall L. Braddom – Physical Medicine & Rehabilitation – Third Edition – Saunders
Elsevier, 2007, Printed in China.
3. Ioan Onac - Reabilitare Medicală - Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu,
Cluj-Napoca, 2013.
4. Susan J. Garrison – Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, Second Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
5. Adriana Sarah Nica – Compendiu de Medicină Fizică și Recuperare, Editura
Universitară,,Carol Davila,,, București, 1998.
6. Virginia Ion, Șerban Georgescu, Ana Câmpeanu, Emil Tufănoiu, Crisanda Tudoran, Ioana
Lupescu – Neurologie Clinică, All Medic All, București, 1999.
7. Francisc Grigorescu Sido – Tratat de Neuroanatomie Funcțională și disecția nevraxului,
Casa Cărții de Știință, Cluj – Napoca, 2007.
8. Stokes Maria – Physical Management in Neurological Rehabilitation, Elsevier Mosby,
London, 2004.

69
 V.2. Recuperarea medicală în boala Parkinson

Bombonica Gabriela Dogaru

Istorie
Boala Parkinson este o afecțiune cunoscută încă din antichitate. În literatura medicală
occidentală a fost pentru prima dată descris termenul de „shaking palsy” (paralizia tremurândă)
de către medicul Galen Î.Hr 175. Cu toate acestea, nu au fost realizate cercetări pe această temă
până în anul 1817, când doctorul englez James Parkinson a redactat un eseu medical detaliat
despre boala Parkinson. Publicația a fost intitulată " Un eseu despre paralizia tremurândă ". În
1960 au fost identificate diferențele chimice în creierul pacienților cu boală Parkinson. Nivelul
scăzut de dopamină determină degenerarea celulelor nervoase din substanța neagră.

Definiție
Boala Parkinson este o afecțiune neurologică de natură degenerativă, se instalează progresiv,
de regulă apare după 50 de ani și care se manifestă clinic prin asocierea a cel puțin două din
cele trei semne clinice: tremor de repaus, rigiditate musculară, bradi/akinezie. Are loc o
pierdere progresivă a neuronilor dopaminergici, care constituie calea nigro-striată.

Epidemiologie
Boala Parkinson are o prevalență de aproximativ 150 la 100 de mii de locuitori, care crește
odată cu vârsta, astfel încât, după 65 de ani boala afectează 3% din populație. Apare la ambele
sexe dar predomină la sexul masculin și apare la toate rasele. Vârsta de debut a bolii este între
40 și 70 de ani. Este a doua cauză de handicap motor la pacientul vârstnic(după accidentele
vasculare cerebrale) fiind, în același timp, a doua boală neurodegenerativă, ca frecvență, după
boala Alzheimer.

Etiologie
Cauza apariției bolii Parkinson este idiopatică, dar au fost discutaţi factori de risc cum ar fi:
► factorii de mediu: intoxicația exogenă cu MPTP (metil-fenil-tetrahidropirină) care este toxic
selectiv pentru neuronii dopaminergici, intoxicaţia cu monoxid de carbon
► factori genetici: la aproximativ 15% dintre pacienții cu boală Parkinson sunt relevante
antecedentele familiale.
► o accelerare a îmbătrânirii fiziologice: care ar facilita boala, determinând agravarea
leziunilor induse de către alți factori cu apariția manifestărilor clinice. În cadrul
mecanismelor morții neuronilor dopaminergici sunt implicați factori multiplii (stresul
oxidativ, disfuncționalități ale lanțului respirator mitocrondial)

Anatomie patologică
Din punct de vedere etiopatogenetic, boala Parkinson primară este consecinţa unui proces
degenerativ neuronal difuz al sistemului nervos central, în care primele leziuni apar în
trunchiul cerebral inferior şi care, progresând, determină la un moment dat o degenerescenţă şi
a celulelor dopaminergice din substanţa neagră mezencefalică (pars compacta). Prezenţa
leziunilor degenerative în mod constant şi în alte structuri neuronale decât în substanţa neagră

71
pars compacta explică de ce boala Parkinson primară, deşi este definită printr-un tablou clinic
caracteristic care afectează comportamentul motor, se însoţeşte şi de alte tulburări neurologice
(tulburări cognitive, alterări ale somnului, tulburări vegetative).
Examenul histologic arată dispariţia unui număr mare de neuroni pigmentaţi ai substanței
negre, în particular în zona compactă a acesteia, cu o atrofie a neuronilor restanți. Decolorarea
masivă la nivelul locus niger reprezintă astfel stigmatul clasic al bolii Parkinson. Pigmentul
care dă acestei structuri tenta sa caracteristică este neuromelanina, care s-a dovedit a fi un
produs de auto-oxidare a dopaminei.

Stadializarea Bolii Parkinson după Hoehn-Yarh:

Stadiul 1
-semne și simptome unilaterale
-simptomalogie de intensitate medie
simptomele sunt deranjante, dar nu determină dizabilitate
-tremor unilateral
-anturajul a observat modificări posturale, de locomoție și expresie facială

Stadiul 2
-simptome bilaterale
-dizabilitate minimă
-afectarea posturii și a mersului

Stadiul 3
lentoare semnificativă în executarea mișcărilor
deficit de echilibru static și dinamic
disfuncționalitate generalizată de intensitate medie

Stadiul 4
-simptomatologie severă
-mers pe distanță limitată
-rigiditate și bradikinezie
-necesită asistență permanentă (nu mai poate locui singur)

Stadiul 5
-dizabiliate totală, necesită asistență totală, dependent

Evoluția bolii
Evoluția bolii este lent progresivă, spre agravare în decurs de mai mulți ani, iar decesul poate
să apară prin complicații: boli intercurente, infecți pulmonare, infecţii urinare. Durata de
supraviețuire este de 10-15 ani. Intervalul aproximativ între debutul afecţiunii şi diagnosticarea
ei este în medie 2,5 ani, bolnavii putând efectua o lungă perioadă de timp activităţi sociale şi
profesionale. Se consideră că formele predominant rigide sau cu debut precoce sunt mai
invalidante şi mai rapid evolutive, faţă de formele tremorigene sau cu debut tardiv.

TABLOUL CLINIC este dominat de 3 simptome importante:

72
1.Tremorul de repaus
2. Rigiditatea extrapiramidală
3. Akinezia

1. Tremorul de repaus:
-este primul si cel mai frecvent simptom obiectiv având o frecvenţă de 4-6 cicli/s
-este vizibil când pacientul se află într-o stare de relaxare musculară (tremorul de repaus)
sau, uneori la menţinerea unei posturi (tremor de postură)
-se atenuează sau dispare în momentul iniţierii mişcărilor voluntare şi în somn
-este accentuat de oboseală, emoţii, concentrarea intelectuală
-debutul clinic al bolii este de regulă unilateral, la unul dintre membrele superioare,
devenind apoi bilateral şi mai evident de partea unde a debutat
-are localizare distală la nivelul membrelor, fiind mai frecvent la membrul superior
-are caracter pseudogestual la membrul superior cu aspect de numărare al banilor sau de
răsucire a foii de țigară, iar la membrul inferior imită gestul de pedalare sau bătutul tactului,
uneori însoțit şi de tremorul genunchiului
-tremorul extermităţii cefalice este rar, cu localizare mentonieră şi peribucală

2. Rigiditatea musculară:
-realizată prin exagerarea tonusului de repaus şi atitudine reprezentată de o hipertonie de tip
extrapiramidal
-este mai puţin evidentă în stadiile precoce ale bolii, cu tendinţa de a apare mai târziu, fiind
elementul clinic cel mai constant al bolii
-interesează toate grupele musculare, atât agoniste, cât şi antagoniste, mai accentuată la
nivelul grupelor musculare antigravitaţionale
- are aspect plastic în timpul mobilizării pasive a diverselor segmente, acestea tinzând să
păstreze noua postură ce le-a fost imprimată
-se accentuează odată cu oboseala, dar şi cu mișcările efectuate în membrul contralateral
-se însoțește de semnul „rotii dinţate”, semnul Noica şi reflexul de postură exagerat

Tremorul şi rigiditatea musculară determină un important deficit de coordonare.

3.Akinezia/Bradikinezia
- pierderea activităţii motorii şi a capacităţii de executare automată a mișcărilor
- lentoare în gesturi, dificultate de a demara mersul, pierderea expresivităţii feţei (facies
hipomobil), pierderea balansului membrelor superioare în timpul mersului
- o caracteristică a acestei afecţiuni este akinezia paradoxlă,,freezing-ul” ce se manifestă
printr-o oprire bruscă în timpul mersului, mai frecvent la întâmpinarea unor obstacole
(chiar minime), este anxiogen
- aspectul particular al parkinsonianului: pierderea expresivităţii feţei (facies imobil,
inexpresiv, clipit rar), atitudine posturală in flexie (capul şi trunchiul devin înclinate
înainte, iar membrele superioare şi inferioare într-o uşoară flexie, cu lipsa balansului
membrelor superioare. evidenţiindu-se în special în timpul mersului), mers rigid, lent, cu
paşi mici.
-vorbirea este lentă, monotonă, de intensitate scăzută, cu tulburări articulare
- scrisul este lent, dificil, micrografic, neregulat şi tremurat spre sfârșitul cuvântului.

73
 Simptome non-motorii
-tulburările vegetative: sialoreea, hipersudoraţia, constipaţie, hipotensiune ortostatică
-tulburări trofice şi vasomotorii – scleroza cutanată, cianoza extremităţilor, edeme ale
membrelor inferioare
- manifestări osteo-articulare şi periarticulare: artroze degenerative la nivelul pumnului,
retracţii tendinoase, deformări ale degetelor
- tulburări psihice:manifestate prin tulburări de afectivitate sau modificări ale
personalităţii: bradipsihie, stări depresive, insomnie (asociate frecvent cu tulburări motorii
sub formă de mioclonii, agitaţii gestuale (parkinsonienii fiind incapabili să rămână mult
timp într-o anumită poziţie – fenomen denumit akatisie), crize de somnambulism în timpul
cărora mobilitatea este mult mai bună)
-tulburări de sensibilitate
-tulburări de deglutiţie, tulburări de vorbire, tulburări respiratorii
-tulburări de memorie şi concentrare-apar tardiv în evoluţia bolii

Tratamentul în boala parkinson

1.Medicamentos: dopaminergic (Levodopa), nondopaminergic, neuroprotectoare
2.Chirurgical (ablativ, stimulare cerebrală profundă, transplant celular)
3Psihoterapia (cognitivă, rațional-emotivă, psihodinamică) individuală sau de grup
4.Recuperarea ortofoniei cu ajutorul unui logoped
4 Terapii complementare (acupunctura, fitoterapia, terapia antioxidantă)
5.Tratamentul de recuperare medicală

Metodologia generală de recuperare medicală

Obiectivele tratamentului de recuperare medicală

1. Conservarea mobilităţii articulare, a amplitudinii articulare
2. Ameliorarea iniţiativei şi vitezei de mers
3.Ameliorarea coordonării mişcărilor
4. Recuperare echilibru
5. Recuperare transferuri
6. Recuperare mers
7. Reeducarea respiraţiei
8. Ameliorarea mimicii
9. Reintegrare socio-profesională
10. Menţinerea independenţei pacientului
11. Reorientare profesională(dacă este cazul)
12. Îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului

Scale de evaluare:
1.Scala lui Hoehn şi Yahr: examinează parametrii expresiei faciale, tulburările de vorbire,
tremorul, rigiditatea posturală, tulburările de mers, bradikinezia.
2.Scala Webster: examinează limitele de mişcare şi de autonomie cu un scor împărțit în trei
grupe de gravitate: 1-10 Parkinson uşor; 11-20 Parkinson moderat, 21-30 Parkinson sever.

74
 3.Indicele Barthel: analizează activitatea cotidiană: independenţa igienei personale, utilizarea
toaletei, continenţa urinară, deplasarea prin casă, nutriţia. Pentru fiecare aspect pot fi alocate
trei puncte, cu cât scorul este mai mic, cu atât pacientul este mai autonom..
4.Scala Garden City analizează tremorul, rigiditatea, bradikinezia, faciesul, mersul, postura,
balansul membrelor superioare, vorbirea, tulburările vegetative, capacitatea de autoîngrijire.

PROCEDURI DE RECUPERARE MEDICALĂ

MASAJUL
-face parte din,,triada” de recuperare: termoterapie-mobilizare-masaj;
- să fie antialgic, decontracturant
- cele mai indicate manevre fiind netezirea(efleurajul) sau vibraţiile
- are efect sedativ, miorelaxant, rol menţinerea elasticităţii ţesuturilor
- masajul centripet are un rol important în activarea circulaţiei de întoarcere veno-limfatice.

KINETOTERAPIA

1. Ameliorarea motilităţii
Se va urmări:
● mobilitatea în pat
● ridicat/ aşezat / întoarceri
● mobilitatea în timpul mersului şi urcatul scărilor
Tehnici utilizate: mobilizări active
mobilizări pasive
posturări efectuate în faţa oglinzii
tehnici de facilitare neuromusculară propioceptivă
Se indică iniţierea mişcărilor active în perioada "on" a bolii, ceea ce impune o participare
activă a pacientului, care trebuie să fie într-o formă motorie bună, rol activităţile fizice ce se
adresează vitezei de execuţie şi coordonare a mişcării.
Se învaţă fiecare gest motor descompus în secvenţele sale elementare şi se repetă mişcările
până când pacientul ştie să le iniţieze voluntar şi să le execute activ într-o manieră corectă. Este
important să se înveţe mişcări „starter” pentru declanşarea unui act motor (atunci când se
instalează perioada "off").
Exemple de mişcări starter:
● ridicarea unui picior de pe sol pentru demararea mersului
● comanda pentru executarea unor paşi mari
● extensia coloanei cervicale pentru ridicarea de pe scaun
● rotaţia capului şi trunchiului pentru răsucirea în pat
În perioada "off" domină akinezia, pacientul nu este capabil şi nici nu vrea să facă mişcare,
dar trebuie determinat să se mişte, sa folosească acele mişcări „starter”. În această perioadă
activitatea fizică se adresează iniţierii de mişcare.
În acest caz, kinetoterapeutul indică şi foloseşte tehnici active şi pasive de kinetoterapie pentru
toate articulaţiile, pentru membrele superioare, membrele inferioare şi pentru coloana
vertebrală. Se acordă o atenţie deosebită pentru coloana cervicală, deoarece blocajul ei
afectează mobilitatea centurii scapulo-humerale şi a întregii coloane vertebrale.

75
O caracteristică a acestei afecţiuni este akinezia imprevizibilă,,freezing-ul”, un blocaj motor,
ce se manifestă printr-o oprire bruscă în timpul mersului, mai frecventă la întâmpinarea unor
obstacole (traversarea străzii), este anxiogen, durează câteva secunde-minute. Se impune
ridicarea greutăţii de pe un picior pentru ca acesta să poată fi propulsat pentru un pas înainte.
Aici intervin mişcările “starter” pe care le sugerează kinetoterapeutul, iar aparţinătorul trebuie
învăţat cum să stimuleze pacientul pentru utilizarea acestor mişcări de deblocare ori de câte ori
situaţia o impune.
Dacă freezingul apare în poziţie „aşezat”, pacientul este învăţat să facă câteva balansări rapide
ale gambelor să se poată ridica să facă câţiva paşi. Când freezingul se instalează în timpul
mersului şi apare tahibazia, se impune balansarea braţelor şi mobilizarea coloanei cervicale
care contribuie la ameliorarea contracturii musculare.
Kinetoterapia pasivă poate accentua rigiditatea dacă nu este aplicată adecvat.

2.Ameliorare vitezei de mişcare

-rol necesitatea unor „mişcări starter”
-acestea la rândul lor pot fi ajutate de utilizarea unor stimuli senzoriali ca:
● îndemnul vocal
● bătaia din palme
● muzica ritmată
În sălile de kinetoterapie exerciţiile de iniţiere a unor mişcări se cuplează cu utilizarea acestor
stimuli. Repetarea cu viteze de mişcare treptat crescute generează o ameliorare conştientă a
mobilităţii (inclusiv a mersului)

3. Ameliorarea coordonării mişcărilor

Aceasta se realizează prin folosirea de exerciţii libere:
● exerciţii axio-periferice şi periferice-axio-periferice
● rotaţia trunchiului concomitent cu mişcări de braţe sau paşi
● exerciţii cu mingea, cu bastoane, asociind mişcări ale membrelor inferioare
● exerciţii de mers cu balansul membrelor superioare
● exerciţii de mers urmărind trasee pe podea

4. Recuperare echilibru
- rol stimularea reacţiilor de echilibru
- Exemplu - pacientul în ortostatism între două bare paralele, cu capul înclinat spre înainte. La
această postură se asociază tehnici de facilitare a stabilităţii, mici împingeri în diferite sensuri
cu scopul ruperii echilibrului static.

5. Recuperare transferuri
- prin reflexe tonice posturale
-flexia coloanei cervicale facilitează trecerea din decubit dorsal în poziţia aşezat
- extensia coloanei cervicale facilitează trecerea din aşezat în ortostatism

6. Recuperare mers
- mersul se exersează numai când verticalizarea şi ortostatismul este stabil
-pentru a demara mersul, pacientul trebuie să învingă ceea ce numim,,obstacolul primului pas”

76
-se folosesc mijloace de facilitare - transferul spre înainte a greutăţii corpului, ridicarea
exagerată a genunchiului, trecerea peste o bară orizontală instalată ca un obstacol în calea
bolnavului. Pentru exersarea corectă a lungimii corecte a pasului, aceste obstacole se fixează la
distanțe egale de câte 40 cm.
- rol mersul în cadenţă

7.Reeducarea respiraţiei
În boala Parkinson, rigiditatea toraco-abdominală determină disfuncție ventilatorie restrictivă
ceea ce impune:
● exerciţii de relaxare generală şi toracică
● exerciţii respiratorii toracice apoi abdominale şi apoi combinate, posturi de drenaj
bronşic, vibraţii toracice
● ritmarea respiraţiei cu mersul
Exerciţiile pentru ameliorarea respiraţiei vizează faza inspiratorie şi faza expiratorie,
contribuind în acelaşi timp şi la ameliorarea fonaţiei. Afecţiunile respiratorii sunt cele care duc
cel mai frecvent la deces prin insuficienţă respiratorie.

8. Ameliorarea mobilităţii mimicii

Implică învăţarea unor mişcări destinate musculaturii faciale, fiind foarte importante
pentru actul comunicării verbale şi non-verbale:
● exerciţiilor de relaxare a musculaturii faciale executate în faţa oglinzii
● exerciţii analitice pentru frunte, sprâncene, ochi, obraz, gură
● exerciţii globale de expresie pentru râs, plâns, furie

ELECTROTERAPIA
Curenţi de joasa frecvenţă (curentul galvanic, curenţii diadinamici, Trabert, TENS) pentru
efectul antialgic şi decontracturant.
Curenţii de medie frecvenţă sunt bine toleraţi, efectul antialgic obţinându-se la frecvenţe
mari de 80-100Hz, iar cel decontracturant, vasculotrofic la frecvenţe medii de 12-3 Hz.
Curenţii de înaltă frecvenţă cu acţiune antialgică şi miorelaxantă, undele scurte
Ultrasunetul pentru efectul antialgic şi decontracturant
Magnetodiaflux forma continuă cu frecvenţe de 50-100 Hz cu efect sedativ
Laserterapia - efecte antialgice

TERMOTERAPIA/ HIDROTERMOTERAPIA (HTT)

- precede kinetoterapia, favorizând creşterea mobilităţii articulare
- efecte circulatorii, vasodilatatorii, relaxarea musculaturii striate, relaxare psihică
Proceduri de HTT
1. Împachetarea parţială cu parafină
2. Baia Kinetoterapeutică
3. Hidrokinetoterapia la bazin
4. Băi cu plante medicinale

77
TERAPIA OCUPAŢIONALĂ
Scopul este valorificarea calităţilor remanente şi dirijarea lor spre un mod de viață compatibil
cu invaliditatea pacientului prin:
1. amelioarea mobilităţii articulare, coordonării şi abilităţilor neuro-musculare, recuperarea
activităţii motorii gestuale necesare autoservirii
2. dezvoltarea încrederii în sine, autoaprecierea şi autorespectul
3. utilizarea practică a mijloacelor necesare în viața casnică şi profesională prin amenajarea
locuinţei pentru prevenirea căderilor, adaptarea obiectelor necesare autoservirii, mobilier,
obiecte de toaletă, prin crearea de facilităţi pentru desfăşurarea activităţilor zilnice

PSIHOTERAPIA

- dezvoltarea încrederii în sine, autoaprecierea, autorespectul

- activităţi pentru stimularea atenţiei şi memoriei

In stadiile 1, 2, 3 de boală putem folosi proceduri de termoterapie, terapie ocupaţională,

kinetoterapie, masaj, electroterapie iar în stadiile 4 și 5 de boală un rol important îl are
kinetoterapia (gimnastica respiratorie, posturări, transferuri, mobilizări pasive) şi masajul.
Pacienţii trebuie inclusi într-un program de recuperare pe durata întregii vieţi, o atenţie
deosebită acordăndu-se componentei psiho-emoţionale.
Abordarea bolnavului cu boală Parkinson trebuie să fie multidisciplinară (implică medicul
neurolog, medicul de recuperare medicală, gastroenterolog, medic internist, urolog, oftalmolog,
pneumolog, chirurg, kinetoterapeut, specialist în terapie ocupațională, nutriţionist, psiholog,
logoped, asistent social, familie, însoţitori).

Bibliografie

1. Liviu Pop. Curs de Balneofizioterapie şi Recuperare Medicală, Tipografia UMF „Iuliu

Hațieganu” Cluj-Napoca, 1994
2. Liviu Pop, L. Irsay. Textbook of Physiotherapy. Editura Medicală Universitară „Iuliu
Haţieganu” , Cluj, 2006
3. Laszlo. Irsay, Liviu. Pop: Textbook of Rheumatological Rehabilitation. Editura Medicală
Universitară „Iuliu Haţieganu” Cluj, 2006
4. Ioan. Onac, L Pop: Biostimulare Laser. Efecte biologice şi terapeutice. Editura Medicală
Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj, 2000
5. Iaroslav Kiss . Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală. Editura Medicală, Bucureşti.,
2007
6. Ioan Onac. Masajul medical, Editura Universitara „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2009
7. T. Sbenghe . Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală,
Bucureşti, 1987
8. Nemeș Dan, Amărcicăi E, Suciu O, Popa Daniel, Cațan Liliana, Surducan Dan. Fizioterapia
în afecțiunile neurologice. Timișoara: LITO U.M.F.T. 2010
9.Mărginean Ioan. Patologie neurologică, volumul II. Cluj-Napoca: Editura Cărți de Știință,
1997

78
10. T. Sbenghe. Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală,
Bucureşti, 1987.
11. T. Sbenghe. Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, Bucureşti,
1999.
12. Andrei Rădulescu. Electroterapie. Editura Medicală. Bucureşti, 1993 şi 2001
13. Gabriela Dogaru. Tehnici de reabilitare şi reeducare funcţională. Editura Medicală
Universitară "Iuliu Haţieganu", 2016
14. Gabriela Dogaru. Cercetări la nivel celular privind tratamentul cu unde scurte pulsatile.
Editura Balneara, București, 2015

79
 Capitolul VI

Reabilitarea bolnavilor cu afecţiuni traumatice şi ortopedice

VI. 1. Afecțiuni posttraumatice ale membrului superior

Viorela Mihaela Ciortea

I. Obiectivele și metodologia tratamentului recuperator al umărului posttraumatic

Tratamentul de reabilitare a umărului postraumatic respectă cele 5 faze descrise de
Ruelle și Sohier:

Faza I
– Imediat după traumatism sau după intervenția chirurgicală ce a necesitat imobilizarea
centurii scapulare
– Umărul va fi imobilizat

Tipul imobilizării:
a. Imobilizare cu cotul lipit de corp de tip Dujarier
– imobilizarea nu va depăși 20-30 de zile (riscul instalării capsulitei retractile)
– posturarea se va face cu o pernă sub braț sau între antebraț și torace
– exerciții libere active ale coloanei cervicale, pumnului, degetelor
– controlul staticii gâtului, umerilor și toracelui (în fața oglinzii)
– mișcări globale ușoare ale întregului cadru scapulo-toracic
– kinetoterapie respiratorie de tip costal superior
– masaj al regiunii cervicale

b.Imobilizare cu brațul în abducție, în aparat toracobrahial

– imobilizarea are avantaje funcționale, fiind aproape în poziție fiziologică
– posibilitatea reglării abducției și antepulsiei
– nu permite dezvoltarea capsulitei retractile
– se poate aplica pe perioade lungi
– în cazul aparatului bivalv se pot adăuga mobilizări pasive, pasivo-active peste unghiurile
imobilizării (90º abducție, 40º antepulsie)
– îndepărtarea aparatului se face treptat, începând cu câteva ore zilnic, fiind totală după 15-20
zile

c. Imobilizarea în eșarfă
– de la început sau după cele două tipuri anterioare
– recuperarea va urma același program ca mai sus

81
Faza II
- începe după suspendarea imobilizării
- masaj antialgic, decontracturant
- kinetoterapie: posturări, mobilizări pasive cu tracțiuni, mobilizări active – având
ca scop creșterea stabilității și mobilității umărului

9 În cazul instabilității superioare:

- posturarea brațului în rotație externă, ușoară antepulsie și abducție
- tracțiunea axială a brațului în jos de către kinetoterapeut
- exerciții de tip Codman
- mobilizarea activă a brațului în rotație externă și abducție
- pentru efectul miorelaxant se asociază masaj și termoterapie

9 În cazul instabilității inferioare

- mobilizări pasive, pasivo-active și active pentru întreținerea amplitudinii de
mișcare și pentru recâștigarea unui sincronism muscular
- exercițiile statice – izometrice sunt interzise în cazul mușchilor lezați sau
fracturilor incomplet consolidate

Faza III
- începe solicitarea treptată a zonelor lezate, controlul realizându-se prin durere
- perioadă de tatonare pentru începerea activității complexe a fazei IV

Faza IV
- perioada recuperării funcționale propriu-zise
Obiectivele tratamentului de reabilitare sunt reprezentate de: refacerea întregii
amplitudini de mișcare a brațului, recâștigarea supleței musculare, refacerea forței musculare
Mijloacele tratamentului de reabilitare
- Kinetoterapie: manevre de întindere capsulo-ligamentară, exerciții de facilitare
proprioceptivă, exerciții autopasive la scripete, exerciții active pentru creșterea
mobilității, exerciții cu rezistență pentru creșterea forței musculare, exerciții de
coordonare
- Termoterapie
- Masaj
- Electroterapie antialgică

Faza V
- nu este obligatorie, realizarea obiectivelor fazei 4 este adesea suficientă din
punct de vedere funcțional
- presupune recâștigarea profesionalismului pentru cei ce lucrează în efort intens

I.1 Recuperarea în ruptura manșonului rotatorilor parțială sau totală (umăr

pseudoparalitic)
Tratamentul recuperator diferă în funcție de atitudinea adoptată de ortoped.
A) În cazul în care nu e necesară intervenția chirurgicală sau imobilizarea
- medicație antialgică, antiinflamatoare

82
 - posturare cu o pernă sub braț
- masaj
- inițial gheață, ulterior căldură locală
- electroterapie în scop antialgic, antiinflamator, vasodilatator: curenți de joasă
frecvență (T.E.N.S, curent diadinamic), curenți de medie frecvență (curenți
interferențiali) și forme derivate de curent (laser, ultrasunet)
- kinetoterapie: ● menajarea manșonului rotatorilor
● brațul plasat în abducție parțială și rotație externă ușoară
● faza a III- a începe la 3 săptămâni de la traumatism
● hidrokinetoterapia aduce beneficii importante
B) În cazul imobilizării în aparat toraco-brahial
- 15-20 zile repaus în atelă pentru cicatrizarea leziunilor (faza I de recuperare)
- exercițiile se execută în toate direcțiile dar numai deasupra planului atelei de
imobilizare
- se poate începe coborârea progresivă sub planul atelei de imobilizare când
pacientul poate ridica mâna la zenit
- se suspendă imobilizarea și se trece la faza a II-a, când bolnavul poate ridica
brațul având 1kg în mână
C) În cazul pacienților cu intervenție chirurgicală (pentru rupturi totale de tendoane) –
postoperator se va face imobilizarea în atelă toraco-brahială, recuperarea urmând pașii descriși
anterior.

Ruptura lungului tendon al bicepsului

- survine adesea pe un teren de tendinoză, după un traumatism chiar minor
- locul de elecție este reprezentat de șanțul bicipital
- există câteva particularități:
x impotență funcțională lungă (8 săptămâni) pentru cazurile operate
x tendință de blocare în flexie a cotului, datorită scurtării mușchiului prin
sutură sau reinserție
x prudență la retropulsia brațului cu cotul întins combinată cu rotație
externă

I.2 Recuperarea în fracturile umărului

- fracturile pot interesa clavicula, omoplatul, extremitatea proximală a humerusului
- intervenția chirurgicală este rar necesară
- conolidarea osoasă este rapidă
- recuperarea funcțională este posibilă precoce

I.2.1. Fracturile de claviculă.

- pseudartroza este excepțională
- tratamentul este ortopedic, mai rar chirurgical
- recuperarea începe precoce, după 2 săptămâni, numai cu mișcări active fără a depăși
orizontala în timpul mișcărilor de elevație
- după 3-4 săptămâni se încep exercițiile de tonifiere musculară cu mișcări rezistive sau
contragreutăți

83
- se va acorda atenție tonifierii marelui dințat, a cărui insuficiență reduce capacitatea de
abducție a scapulei și brațului
- se acordă atenție posturii capului, gâtului, umărului, coloanei dorsale (corectare în fața
oglinzii)

I.2.2. Fracturile extremității proximale a humerusului (deasupra inserției tendonului

marelui pectoral)
- apar mai frecvent la femei vârstnice
- recuperarea începe din perioada imobilizării (de aproximativ 1 lună)
- în cazul consolidării imperfecte: exerciții de tip Codman, mișcări cu suspendare în scripeți,
mișcări active-pasive (sunt contraindicate mișcările pasive, tracțiunile, rotațiile)
- după consolidare se execută metodologia obișnuită de recuperare articulară și musculară
- in cazul fracturilor operate:
9 dacă osteosinteza este stabilă și solidă se începe reeducarea funcțională
imediat fără a aștepta consolidarea, imobilizarea nefiind necesară; se
execută mișcări cu membrul superior în suspensie, scripetoterapie
autopasivă, exerciții active-pasive, hidrokinetoterapie.
9 dacă osteosinteza nu asigură o stabilitate perfectă a fracturii, imobilizarea
este necesară. Tracțiunile, mobilizările pasive și rotațiile sunt contraindicate
până la consolidare.

Particularități ale tratamentului recuperator în funcție de sediul fracturii

a. Fractura de trohiter
- se asociază cu leziuni ale tendoanelor supraspinos, subspinos, rotund mic
- mărirea de volum a zonei prin calus vicios sau prin detașarea parțială a trohiterului
generează dificultăți de recuperare
- obiectivele recuperării sunt: ridicarea cât mai precoce la zenit a brațului (prin anteducție cu
rotație internă), antrenarea rotațiilor (mișcări pasive, pasive-active, scripetoterapie)
- pentru a menaja suplețea manșonului rotatorilor este recomandată amânarea recuperării de
fază III
- este importantă antrenarea trecerii capului humeral pe sub arcada supraarticulară, prin
exerciții prelungite, la amplitudinea acroșajului, fără a declanșa dureri intense
-
b. Fractura trohinului
- poate afecta morfologia culisei bicipitale, există posibilitatea lezării lungului tendon al
bicepsului
- calusul exuberant nu compromite elevația
- rotația internă este compromisă pentru un timp
- dificultăți în abducția brațului
-
c. Fractura colului humeral anatomic
- nu interferează inserțiile mușchilor planului profund
- mișcările active sunt permise pe toată amplitudinea
- recuperarea poate începe direct cu faza a III-a

84
- progresia intensității exercițiilor este determinată de răspunsul algic al pacientului

d. Fractura capului humeral

- se poate începe cu faza a II-a sau chiar a III-a a schemei de recuperare pentru umărul
posttraumatic
- este cea mai dureroasă fractură a umărului, la mobilizare
- durerea poate fi evitată prin exerciții de tip Codman, mișcări active-pasive cu tracțiune în
ax pe braț (pentru a reduce presiunea intraarticulară)

e. Fractura colului chirurgical

- este o fractură extraarticulară, de obicei fără deplasare sau cu deplasare minoră
- recuperarea poate fi începută precoce
- nu este necesară imobilizarea în fracturile fără reduceri
- sunt contraindicate mișcările contrate și pozițiile în care humerusul este braț de pârghie
(tracțiunile, mișcările pasive)
- se evită de asemenea rotațiile, care creează torsiuni și pot deplasa capetele de fractură

I.2.3. Fractura omoplatului

- glena este interesată cel mai frecvent
- respectă metodologia descrisă în cazul recuperării după fracturile de cap humeral

I.3 Recuperarea în paralizia de nerv circumflex

- nervul circumflex se desprinde din trunchiul posterior al plexului brahial având originea în
rădăcinile C5-C6; ca nerv motor inervează deltoidul, iar ca nerv senzitiv inervează
tegumentul feței externe a umărului și 1/3 superioară a brațului
- paralizia deltoidului apare fie în afectarea nervului circumflex, fie în lezarea plexului
brahial de tip superior; unicitatea afectării deltoidului diagnostichează lezarea nervului
circumflex
- atrofia se instalează repede, aspectul fiind de ” umăr în epolet”
- se recomandă utilizarea mișcărilor trucate de abducție și adducție din stadii precoce ale
paraliziei
- capsulita retractilă se instalează rapid
- la început mișcările pasive și masajul vor întreține troficitatea și vor elibera mișcarea din
umăr
- sunt indicate mișcările pasive în apă și autoscripetoterapia
- termoterapia de contact este controversată datorită prezenței tulburărilor de sensibilitate
- kinetoterapia se execută cu pacientul în decubit dorsal, cu blocarea tendinței de ridicare a
umărului prin contracția trapezului; pacientul realizând un nou stereotip de mișcare și
comandă
- ordinea contracțiilor este următoarea: biceps→triceps→pectoral→dințat (cu brațul în
rotație externă maximă)

I.4. Recuperarea in sindromul algic regional complex

- sindromul algic regional complex posttraumatic interesează prevalent extremitățile

85
 - poate avea și altă etiologie: infecții ale țesutului conjunctiv, infarct miocardic,
neoplasm pulmonar, hemiplegie, sechele de poliomielită, diabet zaharat, tratamente
cronice cu medicamente (fenobarbitalul, hidrazida etc.)
- tabloul clinic este reprezentat de durere, tulburări vasomotorii, tulburări trofice;
intensitatea simptomatologiei nu se corelează cu gravitatea traumatismului
- Stadializare:
Stadiul I
x imediat sau la câteva săptămâni de la traumatism
x clinic: durere severă accentuată, tegumente calde și umede,
hipotonie musculară, edem, osteoporoză incipientă
Stadiul II
x se poate constitui în următoarele 3 luni
x clinic: dureri, tegument cianotic, rece, umed, pilozitate
redusă, edem, redoare articulară
x radiologic – osteoporoză pătată
Stadiul III
x este considerat ireversibil
x clinic: durerea scade în intensitate, se extinde spre rădăcina
membrului, tegumente uscate și reci, tulburări trofice pielii și
mușchilor, retracție aponevrotică și tendinoasă, impotență
funcțională articulară
x radiologic – osteoporoză marcată

- Obiectivele recuperării:
x combaterea durerii
x combaterea tulburărilor vasomotorii și trofice
x recâștigarea mobilității articulare
x creșterea forței musculare
- Mijloacele tratamentului de recuperare:
1. Electroterapia
x efect analgetic: curenți de joasă frecvență (TENS, Trabert,
curenți diadinamici, curent galvanic), curenți de medie
frecvență, curenți de înaltă frecvență pulsată, forme derivate
de curent (LASER, ultrasunet, magnetodiaflux)
x efect simpaticolitic: aplicații de ultrasunet, curenți de joasă și
medie frecvență
x efect fibrolitic: ultrasonoforeză
x efect termic: unde scurte, ultrasunet
2. Hidrotermoterapia
x efecte antialgice, miorelaxante, reabilitarea troficității
țesuturilor, favorizarea kinetoterapiei
3. Masajul terapeutic
x ameliorarea circulației
x efect de tonifiere musculară și de refacere a troficității
țesuturilor

86
 4. Kinetoterapia
x ameliorarea funcției musculare
x combaterea redorii articulare și a osteoporozei
x reabilitarea funcțională a membrului afectat

I.5. Ortezarea umărului posttraumatic

Indicații:
- Sindromul umărului dureros la atleți
- Sindromul conflictului subacromio-subdeltoidian
- Tendinitele manșonului rotatorilor
- Capsulita adezivă sau umărul blocat
- Umărul instabil
- Injuria articulației acromio-claviculare
- Traumatisme: fracturi, luxații

II. Obiectivele și metodologia tratamentului recuperator al cotului posttraumatic

Recuperarea funcțională a cotului trebuie să înceapă cu profilaxia redorii:

- Imobilizare de scurtă durată (2-4 săptămâni) în aparat gipsat, urmat de imobilizare în
atele bivalve, cu alternarea poziției
- Imobilizare de la început în atele care se alternează de câteva ori zilnic în poziții
maxime de flexie-extensie
- Mobilizări active ale umărului, pumnului, mâinii și exerciții decontracturante ale
umărului și coloanei cervico-dorsale superioare pe toată durata imobilizării

A. Obiectivele și mijloacele recuperării precoce (perioada imobilizării)

1. Troficitatea țesuturilor
- Posturarea membrului superior pentru evitarea declivității
- Masajul mâinii, antebrațului și brațului – stimularea întoarcerii venoase, efect
antiedematos
- Curenți de înaltă frecvență pulsatilă (diapulse) – ameliorarea consolidării fracturilor,
cicatrizării plăgilor, stimularea circulației, resorbția hematoamelor
2. Menținerea mobilității articulațiilor neafectate
- Umăr: abducții, antepulsii, rotații. Treptat se introduc exerciții cu rezistență exterioară
pentru a preveni hipotrofia musculară.
- Pumn: flexii, extensii, deviații laterale. Mișcările de prono-supinație sunt indicate doar
în unele tipuri de fracturi.
- Mână: exerciții izometrice pentru musculatura intrinsecă și cea a antebrațului,
contrarezistența este reprezentată de mâna sănătoasă.
Mobilizările articulațiilor libere se vor adapta poziției membrului superior imobilizat
pentru traumatismul cotului. Este de preferat imobilizarea cât mai aproape de postura
funcțională a cotului.

B. Obiectivele și mijloacele recuperării după suspendarea imobilizării

1. Combaterea durerii
- Tratament medicamentos antialgic, antiinflamator

87
 - Masaj sedativ
- Electroterapie antialgică: joasa frecvență (curent galvanic, TENS), înaltă frecvență
pulsatilă (Diapulse), forme derivate de curent (LASER, ultrasunet)
2. Combaterea tulburărilor vasomotorii și trofice
- Mobilizări pasive și active, fără afectarea zonei lezate; tehnica de mobilizare ”spre
plagă”, cu plisarea, nu întinderea plăgii.
- Contracții izometrice pentru prevenirea hipotrofiei musculare
- Masaj terapeutic pentru favorizarea circulației veno-limfatice
- Hidrokinetoterapia
3. Recâștigarea mobilității articulare
- Mișcări pasive cu ajutorul scripeților, reglate de durere
- Mișcări active: reeducarea globală a gesticii cotului (retropulsie - abducție - rotație
internă cu cotul flectat variabil, exerciții de lansare a unei greutăți cu cotul flectat,
mișcare ” de lovire” cu cotul flectat, exerciții de cățărare) exerciții analitice în apă sau
pe uscat, exerciții de facilitare neuro - musculară proprioceptivă, terapie ocupațională.
- Procedee fizicale facilitatoare: aplicații locale de căldură sau gheață, ultrasunet, masaj
terapeutic, electroterapie în scop excitomotor.
4. Creșterea forței musculare
- Se utilizează posturi optimale
- Recâștigarea forței flexorilor cotului este mai importantă decât a extensorilor (gravitația
coboară brațul dar se opune flexiei)
- La nivelul cotului supinatorii sunt mai slabi decât pronatorii
- Mușchii epicondilieni și epitrohleeani (stabilizatori ai cotului) se tonifică izometric, cu
pumnul în poziția care să asigure scurtarea maximă (rotundul pronator, palmarii,
radialii - cu cotul în flexie; cubitalul posterior, scurtul supinator, extensorul comun,
anconeul - cu cotul în extensie)

II.1. Recuperarea în epicondilita laterală/medială

a. Tratament conservator - 6 săptămâni în cazul prezenței inflamației; dacă există
simptome de tendinoză tratamentul durează 3-6 luni;
b. Tratament chirurgical - debridări și/sau relaxări tendinoase
Etapele recuperării postoperator:
- Postoperator imediat: orteză amovibilă de cot la 90º, aplicații reci, electrostimulare,
masaj decontracturant, antialgic
- La 2 săptămâni postoperator se introduc treptat exerciții active pentru creșterea forței și
rezistenței musculare (se începe cu exerciții izometrice)
- La 6 săptămâni postoperator - exerciții de stabilizare musculară și articulară a
pumnului, cotului, umărului; exerciții pentru ameliorarea controlului motor și
recuperarea abilităților.

II.2. Recuperarea în sindromul de canal cubital

Tratamentul chirurgical urmărește reducerea presiunii pe nervul cubital la trecerea prin
canalul cubital.
Recuperarea postoperatorie:
- Începe precoce în cazul îndepărtării epicondilului medial, ajungându-se rapid la mișcări
active de întindere și creștere a forței musculare

88
 - Recuperarea este lentă, aproximativ 3 luni, datorită necesității de consolidare a
tunelului muscular în cazul transpoziției. Se recurge la atelă pentru 3 săptămâni, urmată
de mobilizări pasive blânde. Mobilizările active încep după 6 săptămâni, inițial cu
exerciții izometrice, după 8 săptămâni recomandându-se exerciții active de creștere a
forței și de stabilizare a pumnului, cotului, umărului și exerciții pentru ameliorarea
dexterităților.

II.3. Indicațiile ortezării cotului posttraumatic

- Luxații ale cotului
- Fracturi ale diafizei humerale
- Ruptura ligamentului colateral ulnar la atleți
- Injuriile cotului la atleți

III. Obiectivele și metodologia tratamentului recuperator al mâinii posttraumatice

Tratamentul de recuperare al mâinii posttraumatice este intens, de lungă durată, solicită
participare totală din partea bolnavului și se desfășoară câteva ore zilnic, constând din:
- Kinetoterapie generală
- Exerciții specifice recuperatorii ale leziunilor respective
- Fizioterapie
- Terapie ocupațională
1. Kinetoterapia generală vizează
- asuplizarea articulară
- creșterea forței și rezistenței musculare
- creșterea vitezei de execuție a mișcărilor
- creșterea îndemânării
2. Exerciții specifice pentru mână
- posturi: antideclive, seriate în atele, de repaus nocturn, de prevenire a deviațiilor și
diformităților
- întinderi, manipulări
- mobilizări pasive, pasivo-active
- mobilizări active: exerciții libere și cu rezistență, exerciții de facilitare neuromusculară,
mecanoterapia, terapia ocupațională
3. Procedee fizicale: masaj terapeutic, hidrotermoterapie, electroterapie (curenți exponențiali,
băi galvanice, ultrasunet, diapulse, laser)

III.1. Ortezarea mâinii posttraumatice

Ortezarea permite refacerea/prezervarea funcției mâinii precum și asistarea funcțiilor
parțial pierdute.
Principii ale ortezării mâinii
- Orteza trebuie să corespundă cât mai exact conturului mâinii și antebrațului
- Orteza se prelungește până la 1/3 proximală a antebrațului
- Lățimea la nivelul antebrațului trebuie să fie suficientă pentru asigurarea stabilității
- Trebuie să asigure o extensie de 15-30º la nivelul gâtului mâinii
- Forma ortezei trebuie să respecte arcurile mâinii
- Protejarea reliefurilor osoase traversate de orteză
- Plasarea policelui în abducție și opoziție cu indexul

89
 - Segmentele pentru degete ale ortezei să asigure suportul adecvat, fără a bloca pensele
normale și fără a exercita presiuni anormale
- Prinderea ortezei să se facă ușor, sigur, cu ușurință în manevrare
- Pe tot timpul purtării ortezei se exercită o forță de corecție la nivelul organelor țintă
Tipuri de orteze
- Statice (de repaus, de protecție)
- Dinamice
- De substituție (funcționale)
Cauzele ortopedico-traumatice care pot impune ortezarea
- Injurii traumatice ale complexului mâinii
- Injurii la sportivi
- Statusul post intervenție pentru flegmoane sau practicarea de lambouri
- Reimplantările la nivelul complexului mâinii
- Sindroame postcombustionale - menținerea mâinii în poziție neutră cu scopul prevenirii
contracturilor și redorilor musculo-articulare

Bibliografie

1. Popescu R, Florea M, Recuperarea în ortopedie, Editura Medicală Universitară Craiova,

2008
2. Antonescu DM, Patologia aparatului locomotor, vol. II, Editura Medicală București, 2010
3. Popescu R, Trăistaru R, Recuperarea membrului superior ortezat și protezat, Editura
Medicală Universitară Craiova, 2010
4. Braddom RL, Medicină fizică și de reabilitare, Ediția a IV-a, București 2015
5. Rădulescu A, Electroterapie, Editura Medicală București, 2004
6. Popa D, Terapia ocupaţională pentru aparatul locomotor, Editura Universitară Oradea,
2000
7. Nica A, Compendiu de ortezare, Editura Universitară Carol Davila, 2000

90
 VI. 2. Afecțiuni posttraumatice ale membrului inferior

Ileana Monica Borda

Afecțiuni posttraumatice ale membrului inferior

I. Obiectivele și metodologia tratamentului recuperator după artroplastia totală de şold

Artroplastia / endoproteza de şold poate fi (în funcție de segmentele înlocuite):

x Totală – se înlocuieşte atât capul femural, cât şi acetabulul (suprafaţa articulară); de
preferat
x Parţială – se înlocuieşte doar capul femural; tot mai rar utilizată, depăşită
După modul de fixare, endoproteza de şold poate fi:
x Cimentată (clasică) – fixare cu ciment acrilic
x Necimentată – fixare pe principiul vindecării fracturilor (includerea protezei prin
formare de os nou)
În funcție de momentul intervenției, artroplastia poate fi:
x Primară – prima proteză, prima înlocuire a articulaţiei
x Reluare / repriză / revizuire – înlocuirea unei proteze anterioare.

Indicațiile artroplastiei de șold:

• coxartroză avansată
• osteonecroză aseptică de cap femural
• displazie congenitală de şold
• fracturi complexe ale extremităţii superioare a femurului la vârstnici
• înlocuirea unei proteze uzate / decimentate.

Măsuri complementare medicale şi paramedicale în timpul recuperării după artroplastia de

șold:
• Controlul durerii – reprezintă o prioritate:
– Durerea persistă în jur de 6 săptămâni și trebuie tratată: antialgice administrate
regulat, cel puţin iniţial, apoi la nevoie.
– Este posibilă apariția unor efecte secundare ale antialgicelor: confuzie la
vârstnici, constipaţie.
– Se impune investigarea cauzei durerii: articulară, periarticulară, radiculară,
flebită, infecţie etc.
• Controlul funcţiei intestinale / vezicale:
– Combaterea constipaţiei (datorate imobilizării, analgezicelor...), prin laxative,
program regulat pentru defecaţie
– Evitarea sondajului urinar prelungit (risc de infecţie)
• Prevenirea complicaţiilor tromboembolice:
– Risc foarte ridicat după artroplastii

91
 – Anticoagulante, contenţie elastică (ciorapi elastici, feşe elastice)
– Risc de hematoame intramusculare (după căderi, lovituri!!); sunt interzise
injecţiile intramusculare!!!

Precauţii valabile în primele 6 săptămâni (pentru evitarea luxaţiei protezei):

- În cazul abordului chirurgical posterolateral (cel mai frecvent): evitarea adducţiei
(peste poziţia neutră), rotaţiei interne, flexiei peste 90o:
• A nu se încrucişa picioarele
• Pernă între picioare în decubitus dorsal (şi în decubitus lateral când e absolut
necesar, de exemplu pentru pansat, pentru evaluare musculoarticulară, altfel de evitat)
• Evitarea dormitului pe o parte (oricare!) sau în cocoş de puşcă
• A nu se rota intern membrul inferior operat
• A se şedea doar pe scaune / toalete înălţate (nu pe fotolii joase, scăunele...)
• A se evita aplecarea în faţă (flexia şoldurilor) pentru ridicarea obiectelor / legarea
şireturilor; eventual utilizarea unor dispozitive de facilitare
• Evitarea conducerii automobilului.
- În cazul abordului chirurgical anterior (mai rar, mai nou, risc mai mic de luxaţie):
evitarea extensiei, rotaţiei externe.

Restricţii la încărcarea membrului inferior operat:

• proteze cimentate – fără restricţii în general
• proteze necimentate – fără sprijin (sau sprijin parţial) în primele 6 săptămâni
• trohanterotomie (în special la înlocuirile de proteză) – fără sprijin 3-6 săptămâni +
evitarea abducţiei (fesierul mijlociu se inseră pe trohanterul mare)
• în cazuri mai dificile – indicaţii particularizate din partea chirurgului ortoped

Programul de recuperare (protocoalele variază mult de la clinică la clinică)

• Obiective:
– Combaterea durerii
– Recuperarea mobilităţii articulare
– Prevenirea / combaterea flexumului de şold
– Recuperarea forţei musculare (fesier mijlociu++, fesier mare, psoas iliac, cvadriceps,
adductori)
– Recuperarea mersului.
• Etape:
Perioada preoperatorie (1-2 săptămâni înainte de chirurgie)
– Explicarea actului chirurgical, a rezultatelor aşteptate
– Învăţarea unor exerciţii din programul postoperator (contracții izometrice...)
– Învăţarea unor măsuri de precauţie
– Evaluarea condiţiilor de la domiciliu (toaletă, etaj, lift, scări...)
Ziua 1 postoperatorie
– Aşezare pe marginea patului
– Exerciţii: pompaje din gleznă, contracţii izometrice cvadriceps, fesieri
– Repetarea măsurilor de precauţie
Zilele 2-3 postoperator
– Verticalizare

92
 – Iniţierea mersului cu dispozitive de facilitare (cadru de mers, apoi cârje axilare)
– Transferuri (clinostatism ↔ șezând ↔ ortostatism)
Recuperarea propriu-zisă, pe secția de recuperare (timp de 3-4 săptămâni)
– Creşterea forţei musculare (exemplu: din ortostatism abducţie / extensie a membrului
inferior întins; din aşezat ridicarea membrului inferior întins)
– Creşterea mobilităţii – inclusiv stretching pe muşchii şoldului
– Creşterea progresivă a distanţei de mers
– Creşterea independenţei pentru activitățile cotidiene (ADL-uri)
– În caz de diferenţă de lungime a membrelor inferioare în postoperator se recomandă o
orteză (înălţător de călcâi), pentru a preveni tulburările de mers, lombalgiile.
Precauţii pe termen lung:
x evitarea creşterii în greutate
x evitarea căratului de greutăţi mari
x evitarea eforturilor brutale, trepidaţiilor, loviturilor
Sporturi interzise:
x paraşutism, judo, karate, haltere (datorită săriturilor și aterizărilor brutale, a
mobilizărilor extreme)
Sporturi permise:
x fără risc: înot, ciclism (pe teren plat / puţin accidentat), mers
x cu prudenţă: tenis, ski (piste uşoare)
Complicaţii:
– tromboembolice
– luxaţia protezei
– infecţia (se evidenţiază de obicei în lunile ce urmează intervenţiei)
– osificările periprotetice
– decimentarea aseptică (la distanţă de intervenție).

II. Obiectivele și metodologia tratamentului recuperator după artroplastia totală de

genunchi

Artroplastia de genunchi poate fi (în funcție de segmentele înlocuite):

x totală (tricompartimentală) - înlocuirea tuturor celor 3 compartimente articulare:
femuro-tibial intern, femuro-tibial extern, femuro-patelar
x unicompartimentală - înlocuirea doar a compartimentului femuro-tibial medial sau
lateral.
După modul de fixare, protezele de genunchi pot fi: cimentate sau necimentate.
În funcție de principiul de funcționare, protezele totale pot fi:
– cu platou mobil / platformă rotativă (permit rotaţii)
– cu balama (nu permit rotaţii; sunt utilizate în înlocuirile de proteză, pe un genunchi
foarte modificat)
– cu pivot axial central (mixtă).

Indicații:
• Gonartroza (90%)
• Poliartrita reumatoidă
• Stări posttraumatice

93
 • Displazia epifizară multiplă
• Osteocondrodistrofii (acondroplazia, pseudoacondroplazia)
• Osteocondrita disecantă
• Artropatia hemofilică
• Spondilartropatiile seronegative (SASN)

Măsurile complementare medicale şi paramedicale în timpul recuperării după

artroplastia de genunchi sunt similare celor din timpul recuperării după artroplastia de șold.

Restricţii la încărcarea / mobilizarea genunchiului operat:

– Proteze cimentate – în general încărcare fără restricţii.
– Proteze necimentate - în primele 6 săptămâni fără sprijin sau sprijin parţial.
– Orteze fixe de genunchi (pentru imobilizare) – până la recuperarea forţei musculare
a cvadricepsului (până când pacientul poate ridica membrul inferior extins fără
dificultate); în caz contrar genunchiul "scapă" la mers (instabilitate), provocând dureri
şi suprasolicitând proteza nou implantată.
– În cazuri mai dificile, indicaţii particularizate din partea chirurgului ortoped.

Programul de recuperare (protocoalele variază mult de la clinică la clinică)

x Obiective:
– combaterea durerii;
– recuperarea mobilităţii (flexie utilă 65-70o pentru mers pe teren plat, 85o pentru urcat
scări);
– combaterea flexumului (extensia completă e indispensabilă din punct de vedere
funcţional);
– refacerea forţei musculare – accent pe cvadriceps (asigură stabilizarea genunchiului în
mers);
– recuperarea mersului.
x Etape:
Perioada preoperatorie (1-2 săptămâni înainte de operaţie):
– explicarea actului chirurgical şi a rezultatelor aşteptate;
– învăţarea unor exerciţii din programul postoperator;
– evaluarea condiţiilor de la domiciliu.
Perioada postoperatorie - ziua 1:
– aşezare pe marginea patului;
– exerciţii: pompaj din gleznă, contracţii izometrice de cvadriceps, flexii-extensii de
genunchi.
Perioada postoperatorie – între ziua 2 și săptămâna 4:
- exerciţii de creştere a mobilităţii: activ, activ asistat, pasiv- artromotor/kinetec/CPC
(continuous passive motion) (aparat care efectuează flexii-extensii pasive, regulate, ritmice,
cu posibilitatea de reglaj a amplitudinii)
ƒ flexie până la 60o în primele 10 zile
ƒ se insistă pe recuperarea extensiei (combaterea flexumului):
- poziţie corectă, eventual cu greutate pe genunchi (pungă cu gheaţă!!); nu pernă
sub genunchi!!!
- mobilizarea rotulei în pasiv – în toate sensurile (pentru prevenirea aderenţelor)

94
 ƒ după ziua 10: flexie până la 90o (importantă), apoi nu se mai insistă; peste 120o
poate fi chiar nocivă pentru anumite proteze
ƒ dacă la 21 zile flexia este sub 90o se recomandă mobilizare sub anestezie generală
ƒ în caz de flexum (deficit de extensie), recuperarea este intensificată: posturare în
extensie, chiar în decubit ventral dacă este posibil;
ƒ stretching pe ischiogambieri, cvadriceps
– exerciții de recuperare a forţei musculare – cvadriceps (esențial), ischiogambieri, dar și
fesier mijlociu, triceps
– verticalizare şi reluarea mersului cu dispozitive de facilitare: cadru de mers, cârje
axilare; cu orteză fixă (suplineşte cvadricepsul)
– exersarea transferurilor: pat – fotoliu, şezut – ortostatism, toaletă.....
– când poate bloca genunchiul (test de rupere negativ), cvadricepsul e suficient de puternic
pentru a renunța la orteză
– creşterea progresivă a distanţei de mers, astfel încât la circa 4 săptămâni pacientul să
poată merge fără cârje
– corectarea schemei de mers: desprinderea călcâiului
– urcarea și coborârea scărilor (sus cu piciorul bun, jos cu cel bolnav); la început una câte
una, apoi alternativ
– reeducare proprioceptivă
– creşterea independenţei pentru ADL-uri.
În paralel se recomandă:
– crioterapie de mai multe ori pe zi (obligatoriu după kinetoterapie!!)
– poziţie antideclivă (drenaj); există risc de escară pe călcâi, de aceea perna se
plasează sub picior, nu sub genunchi
– masaj circulator, trofic pe cvadriceps.
După ziua 21 (plaga operatorie cicatrizată):
– Hidroterapie: mobilitate; tonizarea cvadricepsului, ischiogambierilor, tricepsului; mers în
descărcare
– Masaj / duş subacval

Sporturi:
x recomandate: înot, gimnastică acvatică, schi fond, ciclism (inclusiv pe bicicletă de
apartament), golf;
x permise: tenis (nu agresiv), schi alpin (pe pârtii uşoare);
x nerecomandate: alergare, sărituri, sporturi cu răsuciri – pivotări (tenis agresiv, baschet),
sporturi de contact (lupte), ridicarea greutăţilor.
Complicații:
fractură pe proteză, paralizie de nerv peronier comun (sciatic popliteu extern),
tromboflebită, hematom, edem persistent, cicatrice dehiscentă (flexie cu blândeţe, fără
hidroterapie), decimentare, algoneurodistrofie, instabilitate, dureri femuro-patelare

III. Obiectivele și metodologia tratamentului recuperator după reconstrucția

ligamentului încrucișat anterior al genunchiului

Reconstrucția LIA se realizează artroscopic în 90% din cazuri, cu autogrefă din tendonul
rotulian sau din tendoanele ischiogambierilor.

95
Programul de recuperare
x Principii generale:
– Sprijin imediat pe membrul inferior operat
– Mobilizare precoce, insistând inițial pe recuperarea extensiei
– Mers cu cârje axilare și orteză în primele 2-3 săptămâni
– Reluarea activității sportive după 2 luni, a antrenamentelor specifice din luna a 4-a și a
competiției din luna a 5-a
Faza precoce (primele 2 săptămâni):
x Obiective:
– combaterea durerii
– prevenirea aderențelor
– stimularea cvadricepsului
x Mijloace:
– masaj/crio-/fizioterapie antialgică, antiinflamatorie
– kinetoterapie:
o cvadriceps – izometrie cu genunchiul întins
o mobilizări de genunchi (pasive – artromotor, active asistate)
o mobilizări de rotulă
o combaterea flexumului!!!
Faza intermediară (între 2 săptămâni și 2 luni):
x Obiective:
– recuperarea mobilității (se insistă pe extensie)
– recuperarea forței musculare
– recuperare proprioceptivă
→ reluarea activității socio-profesionale
x Mijloace:
– mobilizări de genunchi, inclusiv în piscină și pe bicicletă
– tonizarea cvadricepsului contra-rezistență este permisă doar după 4 săptămâni
– recuperarea proprioceptivă începe, de asemenea, după 4 săptămâni
Faza tardivă (peste 2 luni)
x Obiectiv: reluarea activității sportive
x Condiții:
– fără durere, fără hidartroză, fără laxitate
– extensie completă, flexie satisfăcătoare
– forță musculară bună pe cvadriceps și ischiogambieri
x Mijloace:
– recuperare proprioceptivă intensă
– recondiționare la efort
– antrenament specific
Complicații:
– Nespecifice: edem, tromboflebită, hematom, cicatrizare întârziată
– Tendinoligamentare: tendinită rotuliană – frecventă
– Articulare: redoare, ruptura grefei → reintervenție (prognostic rezervat), evoluția spre
artroză
– Funcționale: dureri anterioare (accentuate la ghemuire), instabilitate (subiectivă, nu se
regăsește la examenul obiectiv), scăderea performanțelor sportive

96
IV. Obiectivele și metodologia tratamentului recuperator în entorsele de gleznă
În funcție de gravitate, entorsele de gleznă pot fi:
• ușoare – întindere ligamentară
• medii - întindere ligamentară și capsulară sau rupturi de fascicule ligamentare fără
rupturi capsulare
• grave – rupturi ligamentare și capsulare (instabile)
După localizare, respectiv după mecanismul de producere, entorsele de gleznă pot fi:
- externe (produse prin inversia forțată a piciorului)
- interne (produse prin eversia forțată a piciorului)
Entorsa externă - cea mai frecventă (70-85%); afectează ligamentul colateral extern.
Tratamentul în formele ușoare și medii:
– În urgență: RICE (rest, ice, compression, elevation, adică repaus, crioterapie, bandaj
compresiv, poziție antideclivă), precum și analgezice, AINS.
– Apoi:
• exerciții active (nu pasive) cu maxim de amplitudine, în toate direcțiile:
ƒ combaterea edemului
ƒ prevenirea aderențelor
ƒ menținerea tonusului muscular
• electroterapie: laser, diapulse, ultrasunete în impulsuri...→ ionizare cu CaCl2 /
novocaină, diadinamici...
• hidrotermoterapie: băi alternante... → parafină, nămol, unde scurte
– Mersul:
• se reia imediat ce dispar durerile și edemul
• cu contenție (bandaj neelastic – în spic, taping)
• înălțarea marginii externe a pantofului cu 1-2 cm,pentru a produce ușoară eversie
/ valgizare
Vindecarea se face fără sechele.
Suprimarea bandajului compresiv se face după 8-10 zile.
Reluarea activității sportive este permisă după încă 1 lună (în total pauză de circa 6
săptămâni).
Tratamentul în formele grave (instabile):
– imobilizare în aparat gipsat, cu piciorul la 90o și ușoară eversie, 4-10 săptămâni (1-2 luni),
din care fără sprijin total în primele 3 săptămâni; în acestă perioadă se recomandă:
• unde scurte pulsatile (Diapulse)
• combaterea edemului:
ƒ posturi antideclive
ƒ mișcări degete, genunchi, șold
– după degipsare se insistă pe refacerea stabilității gleznei:
• electroterapie antiinflamatorie, antialgică
• termoterapie
• masaj
• hidrokinetoterapie
• kinetoterapie: tonizarea în special a mușchilor eversori ai piciorului
(peronieri), recuperare proprioceptivă
• evitarea tocurilor înalte, a mersului pe teren accidentat
• glezniere, înălțarea marginii externe a pantofului

97
Entorsa internă - mult mai rară, afectează ligamentul colateral intern.
Recuperarea sa are ca și particularități:
• tonizarea musculaturii inversoare a piciorului (tibial posterior, tibial anterior)
• înălțarea marginii interne a pantofului.

Bibliografie

1. Popescu R, Florea M. Recuperarea în ortopedie, note de curs. Editura Medicală

Universitară, Craiova, 2008
2. Dinu MA. Patologia aparatului locomotor, vol. II. Editura Medicală, București, 2010
3. Popescu R, Trăistaru R. Recuperarea membrului superior ortezat și protezat. Editura
Medicală Universitară, Craiova, 2010
4. Braddom RL. Medicină fizică și de reabilitare. Ediția a IV-a, București, 2015
5. Rădulescu A. Electroterapie. Editura Medicală, București, 2004
6. Popa D. Terapia ocupaţională pentru aparatul locomotor. Editura Universitară, Oradea, 2000
7. Nica A. Compendiu de ortezare. Editura Universitară C. Davila, București, 2000

98
 Capitolul VII
Reabilitarea bolnavilor cu boli cardio-vasculare

Laszlo Irsay

Obiective:
1. De ce e nevoie de recuperare la bolnavii cardiaci?
2. În ce boli cardiovasculare se aplică tehnici de recuperare?
3. Care sunt rezultatele recuperării?

Definiție
Recuperarea cardio-vasculară (RCV) este un program comprehensiv individualizat care
folosește o serie de principii ale medicinii de recuperare cu scopul de a menține, restabili sau a
crește capacitatea fizică, psihică, socială și emoțională la un bolnav cu o boală cardiovasculară
cunoscută.
Care sunt scopurile RCV =
- schimbarea evoluției naturale a boli
- scade mortalitatea și morbiditatea
- crește capacitatea funcțională
- limitează/anulează procesele patologice care provoacă boală C-V

RCV = profilaxie primară+profilaxie secundară

Profilaxia secundară = baza RCV
Fitnessul fizic = capacitatea de a efectua activități fizice eficiente, cu un consum minim
de energie și cu o solicitare minimă a sistemelor implicate în realizarea activităților fizice =
condiția fizică
Fitnessul cardiac = nivelul de funcționare al aparatului CV

Alte măsuri combinate pentru reducerea mortalității+morbidității:

– ameliorarea - profilului lipidic
- TA
- Obezitate
- DZ
- Disfuncția endotelială
- Depresia
- Calitatea vieții

99
Componentele RCV

Modificarea
factorilor de
risc

Consiliere
Kinetoterapie + RECUPERARE vocațională/
alte proceduri CARDIO- inserție
de fizioterapie VASCULARĂ psihosocială

Urmărire
medicală/
+/- urgențe

FIZIOLOGIA EXERCIȚIULUI FIZIC

Ergometria este determinată de factori fizici – forța, puterea și MET = metabolic
equivalent
MET ≈ cuantifică exercițiul – „cât și cât de greu”
Prescripția corectă de exerciții trebuie să poată cuantifica energia necesară.

Știați că - la un individ sănătos răspunsul C-V la exercițiul fizic se traduce prin:

1. Există o creștere de patru ori a volumului/bătaie de la 5 litri la 20 litri pe minut.
(volumul=frecvența cardiacă – S totală a corpului, normal 2,6-4,2 l/min). Acesta crește cu o
augmentare în volumul de ejecție mediate prin intermediul mecanismului Frank-Starling
(creșterea presarcinii crește lungimea fibrei într-o anumită măsură, ceea ce duce la creșterea
forței generate la fiecare contracție). Creșterea volumului în fazele tardive de exercițiu se
datorează în principal unei creșteri a frecvenței cardiace.
2. Crește de trei ori extracția de oxigen la nivel periferic.

100
3. Rezistența periferică scade, tensiunea arterială sistolică crește de obicei. Tensiunea
arterială diastolică poate rămâne neschimbată sau poate să scadă puțin.
4. Condițiile la starea de echilibru sunt de obicei atinse în câteva minute de la debutul
exercițiului și după acesta frecvența cardiacă, fracția de ejecție, TA și ventilația pulmonară
sunt menținute la un nivel relativ constant.
5. Descărcarea simpatică este maximă și stimularea parasimpatică este minimă, rezultând
vasoconstricție în aria sistemului circulator, cu excepția mușchilor, a circulației cerebrale și
coronariene.
6. vasele pulmonare pot găzdui o creștere de șase ori a volumului fără o creștere
semnificativă a presiunii în artera pulmonară. Astfel, presiunea pulmonară nu este un
determinant în limitarea capacității de efort maxim.
7. În faza postexercițiu, parametri hemodinamici revin în câteva minute la parametri inițiali.
Reactivarea vagală este un mecanism de decelerare cardiacă importantă după exercițiu.
Reactivarea vagală este accelerată la sportivii bine pregătiți şi lentă la pacienții
decondiționați.
8. La sănătoși în efort, cavitățile cardiace pot crește cu 20%, iar masa cardiacă până la 70%.
Studii angiografice au dovedit dilatarea coronarelor la efort.

EFECTELE DE PREVENȚIE ALE EXERCIȚIILOR REGULATE

Există sute de studii care susțin o relație inversă între activitatea fizică și / sau de fitness
și riscul de IMA fatal sau non-fatal
O persoană sedentară are de două ori riscul incidenței deceselor prin boala coronariană
acută comparativ cu o persoană activă
Riscul de deces prin boală CV este de cinci ori mai mare la o persoană neantrenată
comparativ cu o persoană antrenată
S-a sugerat că un minim de 30 de minute de activitate fizică de intensitate moderată (fie
continuu, fie în trepte de 10 minute, preferabil 7 zile pe săptămână) reduce riscul unui
eveniment cardiovascular. Acest lucru este echivalent cu aprox. 3,5 km de mers pe jos într-un
ritm vioi și cu un cost de energetic de aproximativ 150 de calorii pe zi pentru o persoană cu
IMC mediu.
Efectele benefice ale exercițiilor pot fi explicate prin mai multe mecanisme:
1. Efect anti-aterogen: activitatea fizică este asociată cu boli CV mai puțin severe, sub
activitate crește diametrul lumenului coronarian și scade progresia de arterioscleroză.
Aceste efecte benefice se datorează reducerii țesutului adipos, mai ales la cei cu exces pe
partea superioară a corpului și de grăsime abdominală, reducerea HTA, scăderea nivelului
de trigliceride plasmatice și LDL, creșterea nivelului de HDL colesterol și îmbunătățirea
sensibilității țesuturilor pentru insulină și utilizarea glucozei.
2. Efect antitrombotic: exercițiile reduc nivelul de fibrinogen plasmatic, crește nivelul
activator tisular al plasminogenului. Datele disponibile sugerează că exerciţiile pe termen
scurt pot duce la creșterea activității plachetare, în special la persoanele sedentare (fără a
crește riscul de tromboză). Exerciţiile regulate pe termen lung pot elimina sau reduce acest
răspuns.
3. Efect pe endoteliu: exercițiile aerobice îmbunătățesc funcția endotelială.
4. Efect pe sistemul vegetativ: la cei cu IC cronică și IM s-a observat o activitate mai mare
a sistemului vegetativ simpatic.

101
5. Efect antiischemic: creșterea capacității metabolice și performanța mecanică a
miocardului.
6. Efect antiaritmic: există un risc crescut de fibrilație ventriculară la exerciții fizice
intense la pacienții cu BCV. Bărbații activi fizic cu boală BCV au rate mai mici de moarte
subită faţă de omologii sedentari.
7. Efect pe TA: în studii s-a arătat o reducere medie de 10 mm Hg a tensiunii arteriale
sistolice în și 7,5 mm Hg a tensiunii arteriale diastolice
8. Efect pe glicoreglare: exercițiile prezintă efectul benefic prin diminuarea producerii de
glucoză la nivel hepatic și îmbunătățirea utilizării glucozei de mușchii scheletici prin
creșterea sensibilității la insulină. Antrenamentul contribuie la pierderea în greutate, deși
efectul este destul de variabil. Cele mai bine controlate studii au arătat doar pierdere în
greutate modeste, aproximativ 2 până la 3 kg într-un lot cu exercițiu. Atunci când dieta este
adăugată la programul de exerciții, pierderea medie de greutate este 8.5 kg, mai ales din
grăsimea corporală. Dietele doar prin restricție de aport au avut ca rezultat o pierdere în
greutate mai mică de aproximativ 5.1 kg.
9. Efect pe metabolismul lipidic: exercițiile regulate duc la reducerea 6,3% a
colesterolului total, 10,1% în LDL și o creștere de 5% a HDL.

FIZIOLOGIA EXERCITIILOR
1. Consumul maximal de oxigen (VO2 max) – este definit ca și nevoia maximă de
oxigen măsurată în timpul exercițiilor care cresc în intensitate și implică un procent
mare de mușchi. VO2max reprezintă cantitatea de O2 transportată și utilizată în
metabolsimul tisular. VO2max se exprimă de obicei în multiplii volumului utilizat
pentru activități minore cum ar fi șezutul sau ortostatismul. VO2 max reflectă
capacitatea fizică aerobică și este un parametru important pentru definirea capacității
rezistive la exercițiu sub-maximal. VO2max nu variază de obicei cu greutatea.

VO2
După RCV

Înainte RCV

Efortul depus/lucru

2. Volumul/bătaie = cantitatea de sânge pompată la fiecare bătaie

Este foarte variabil și se modifică și în funcție de poziția bolnavului. În decubit dorsal,
V/bătaie poate crește, scade sau să rămână același, cu modificarea efortului.
Prin exerciții aerobice volumul/bătaie este mai mare după exerciții submaximale sau
maximale. Volumul/bătaie se corelează invers cu scăderea frecvenței cardiace, care permite
o reumplere diastolică mai lungă și se corelează direct cu creșterea întoarcerii venoase,
secundare cu creșterea în volum circulant sanguin.

102
Volumul/băt
aie

VO2

3. Frecvența cardiacă
= contracția miocardului pe unitate de timp. Între frecvența cardiacă și VO2 există o
corelație lineară. Frecvența cardiacă maximă este condiționată de vârstă, iar nivelul de
condiție fizică determină panta liniei. Reacția imediată la efort este o creștere a frecvenței
cardiace, care este condiționată de scăderea tonusului vagal. Dacă exercițiul continuă,
frecvența crește în continuare prin stimulare simpatică, creșterea este lineară cu lucrul
inimii și VO2, iar după un timp intră în platou.
Factori care influențează frecvența cardiacă în timpul exercițiului: poziția corpului, tipuri
de exerciții, starea de sănătate, volumul sanguin, funcția nodului sinusal, medicația, mediul
și vârsta.
Bradicardia de repaus este factorul cel mai relevant clinic la cei antrenați cu exerciții
aerobice.

Frecvență
Frecvența maximă
cardiacă

VO2

4. Captarea oxigenului la nivel miocardic (MVO2)

MVO2=influențează decizia clinică.
Factorii determinanți ptr MVO2=masa miocardică+tensiunea în miocard
Tensiunea = forța care apare la contracția miocardului
MVO2 direct proporțional cu presiunea și raza ventriculului și invers proporțional cu
grosimea peretelui ventricular.
Intervențiile farmacologice, intervențiile de by-pass, angioplastia coronariană pot modifica
pragul anginos.
Antrenamentul aerobic scade MVO2 în repaus și la un efort submaximal, fără schimbare la
VO2 max.
MVO2 este influențată de TA, frecvența cardiacă, tensiunea ventriculară, rata de scurtare a
fibrelor, reîntoarcerea venoasă.
Pacienții cu CIC pot dezvolta AP, aritmii, IMA sau moarte subită dacă MVO2 necesar este
depășit VO2max furnizat de coronare.

103
 MVO2
Prag
Pre- anginos
antrenament

După-
antrenament

VO2

Postura poate influența intensitatea exercițiilor. MVO2 pentru exercițiile la nivelul

membrelor inferioare este mai mare în decubit dorsal decât în ortostatism, la aceiași VO2, dar
la intensități mari situația este inversă. Acest fenomen este important când se prescrie exerciții
pe saltea la pacienți care au concomitent o boală coronariană. Exercițiile din decubit ventral pot
crea o cerere pentru MVO2 mai mare decât mersul sau alte activități în ortostatism, mai ales
dacă exercițiile au o componentă izometrică.

TIPURI DE EXERCIȚII
→ efectele exercițiilor depind de:
- tipul de exercițiu
- intensitate
- durată
- frecvență.
→ exercițiile în funcție de efecte pot fi clasificate în – izometrice, izotonice și rezistive.
→ ADL = combinarea celor 3
1. contracția izometrică
→ TAS+TAD cresc nesemnificativ în timpul exercițiului, apoi scad după sistarea efortului
→ Nu crește volumul/bătaie foarte mult pentru că izometria crește rezistența periferică.
2. contracția izotonică
→ crește încărcarea VS
→ efectele antrenamentului depinde de intensitatea, durata și frecvența exercițiilor
→ crește volumul/bătaie+consumul de O2
→ nu crește presiunea diastolică, dar crește volumul diastolic
3. exerciții rezistive
→ ridicare de greutăți=combină izometric+izotonic
→ screeningul bolnavului trebuie făcut foarte riguros
→ educarea bolnavului pentru efectuarea corectă a exercițiilor
→ programul ar trebui să includă un singur set de exerciții la început – pentru torace, umeri,
extensia brațului, flexia brațului, extensii lombare, ridicări, extensia genunchi şi picioare
→ pentru a crește în mod echilibrat forța musculară și rezistența e nevoie de 8-12 repetări la
subiecți sănătoși sub 60 de ani și 10-15 repetări cu o rezistență mai redusă la bolnavii cardiaci
sau indivizi sănătoși peste 60 de ani. Creșterea nr de repetiții are ca scop diminuarea riscului de
leziuni musculoscheletale (genunchi, umeri).

104
TESTAREA TOLERANȚEI LA EFORT
Testarea toleranței la efort se poate efectua cu scop funcțional sau cu scop diagnostic.
Testarea funcțională în RCV este foarte importantă pentru că evaluează capacitatea fizică și
funcția cardiovasculară. Rezultatul testului la efort se folosește la dozarea kinetoterapiei, la
limitele activității vocaționale și evaluarea efectelor medicației sau altor intervenții cardiace.
La testarea funcțională pentru toleranță, medicația bolnavului nu trebuie oprită (la cel
diagnostic, medicația poate masca anumite modificări). La testare, bolnavul este încurajat să
dezvolte un efort maxim, deoarece cele mai utile informații se obțin în ultima parte a testului.
Este de dorit să se obțină cel puțin 85% din frecvența maximă cardiacă normală. Bolile
musculoskeletale pot interfera cu efectuarea testului: amputații ale membrelor, modificări
degenerative la nivelul articulațiilor portante, endoproteze etc.

Contraindicații absolute pentru testarea toleranței la efort

IMA su modificări recente înregistrate pe ECG

AP instabilă
Aritmii cardiace severe
Pericardită acută
Endocardită
Stenoză aortică severă
Disfuncție severă VS
Embolie pulmonară acută sau infarct pulmonar
Orice boală non-cardiacă severă
Disabilitate severă
Tromboza venelor membrelor inferioare

Răspunsul normal la subiecții sănătoși la un protocol pe bandă de alergat (bpm=bătăi pe minut)

La începutul unei testări (asemănător unui exercițiu fizic dinamic), cu creșterea intensității
crește nevoia de oxigen. După aproximativ 2 minute, nevoia de oxigen rămâne stabilă. Dacă
efortul rămâne constant frecvența cardiacă, fracția de ejecție, presiunea arterială și frecvența
respiratorie rămân la un nivel relativ constant.
Echivalentul metabolic – MET – este o unitate care cuantifică nevoia de oxigen pentru
șezut sau repaus și se apreciază ca fiind 3,5 mL O2 pe kilogram corp și pe minut [mL · kg−1 ·
min−1]. Prin convenție se folosește același MET pentru fiecare individ.
Producția de energie în urma testării (sau în general în urma unui efort fizic) se măsoară în
watt (W). Intensitatea mișcării sau travaliu (W) este determinată ca produsul dintre forța
dezvoltată și distanța pe care ea se aplică.
VO2max se corelează direct cu vârsta, sexul, nivelul de antrenament, ereditatea și bolile
cardiovasculare existente.
Vârsta: VO2max apare între 15-30 ani și scade progresiv cu vârsta. La bărbații de 60 de ani
VO2max reprezintă ¾ din volumul la vârsta de 20 ani.

105
 Sexul: între 12-16 ani nu există diferență semnificativă între copii. La femei VO2max este
mai mică deoarece masa musculară este mai mică, nivelul de hemoglobină, volumul sanguin,
volumul pe bătaie este mai mic decât la bărbați.
Nivelul de antrenament/sedentarismul: activitatea fizică influențează puternic VO2max. La
bărbați sănătoși, după 3 săptămâni de repaus la pat apare o scădere de 25% din VO2max.
Exemple pentru diferite nivele de MET:

1 MET = repaus în șezut

2 MET = mers la o viteză de 3.22 km/h
4 MET = mers la o viteză de 6.44 km/h
<5 MET = prognostic slab; limitare a ADL de bază
10 MET = prognostic bun cu terapie medicală sau by-pass coronarian
13 MET = prognostic bun indiferent de răspunsul la alte exerciții
18 MET = atlet de elită

PRESCRIEREA EXERCIȚIILOR

Componentele antrenamentului:
FITT
1. Frecvența cât de des?
2. Intensitatea cât de greu?
3. Timpul cât timp, durata?
4. Tipul ce fel de exerciții?

Intensitatea exercițiilor
Intensitatea și durata exercițiilor determină cheltuielile calorice totale în timpul
antrenamentului și sunt invers corelate. Exercițiile de intensitate mare efectuate timp scurt pot
avea cheltuieli calorice similare cu exercițiile de intensitate scăzută și cu durată lungă. Colegiul
American de Sport și Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomandă pierderea
calorică prin exercițiu de 700-2000 cal/săptămână. Orice tip de exercițiu ar trebui cuantificat
prin MET și nu în minute de exercițiu, astfel protocoalele de exerciții pot fi comparate.
De obicei intensitatea exercițiilor este exprimată ca procent din capacitatea aerobică
funcțională. Reprezintă nivelul minim pentru a produce un efect benefic, dar fără să inducă
evenimente cardiace simptomatice (dovedite prin modificări ECG, ale valori TA etc.).
Câteva exemple de tehnici de calculare a intensității exercițiilor:
1. prin calcularea frecvenței cardiace – reprezintă cea mai veche metodă de a stabili
frecvența cardiacă țintă. Frecvența cardiacă maximă se estimează prin scăderea din 220 a
vârstei pacientului.
O altă metodă pentru calcularea frecvenței cardiace țintă este cea care folosește
frecvența cardiacă maximă obținută prin testul la efort. În aceste cazuri ținta va fi 60-80% din
frecvența maximă. Această metodă subestimează consumul de oxigen cu aproximativ 15%.
Date noi sugerează că la o intensitate a exercițiilor de 50-70% din frecvența țintă se produc
ameliorări funcționale comparabile. Acest lucru permite efectuarea exercițiilor fără

106
 supraveghere cu minimalizarea riscurilor, nu produce disconfort din parte bolnavului și crește
complianța.
Frecvența cardiacă de rezervă (metoda Karvonen) = se obține prin scăderea din
frecvența maximă frecvența de repaus. Apoi 60-80% din frecvența de rezervă este luată ca
etalon pentru calcularea frecvenței cardiace de țintă.
Frecvența cardiacă țintă = [(FCmax- FCrepaus)x0,6 + FCrepaus] și [(FCmax- FCrepaus)x0,8 + FCrepaus]
(ptr 60-80%)
2. prin metoda MET: dacă se cunoaște VO2max atunci se poate estima valoarea MET pentru
exerciții. Ex. Dacă o persoană are măsurat VO2max la 10 MET, atunci intensitatea maximă
poate fi setată la 6-8 MET.
3. metoda consumului de oxigen: implică măsurarea cantităţii de oxigen expirat în timpul
testării la efort. Frecvența cardiacă maximă corespunde la un consum de 60-70%.
4. metoda încărcării: sesiunea de antrenament ar trebui să fie la 2/3 din nivelul de MET
maximal, obținut la testul toleranței la efort, sau cu 25 W sub nivelul maxim obținut la testarea
la cicloergometru, sau la 10% din viteza maximă obținută pe banda de alergat.
5. prescripție fără testarea toleranței la efort:
- după IMA frecvența cardiacă ar trebui să fie sub 120 bătăi/min sau frecvența în repaus+20
bătăi/min (limită arbitrară) și în funcție de toleranța bolnavului dacă este asimptomatic
- la bolnavii după intervenții chirurgicale frecvența în repaus+30 bătăi/min (limită arbitrară) și
în funcție de toleranța bolnavului dacă este asimptomatic
- se pot folosi chestionare cum ar fi Duke Activity Status Index sau Veterans Specific Activity
Questionnaire pentru evaluarea capacității funcționale. Ambele chestionare se corelează
puternic cu statusul funcțional.
Duke Activity Status Index
Este un chestionar ce se poate auto-administra și măsoară capacitatea funcțională a pacientului. Poate fi
utilizat pentru a obține o estimare largă a VO2max al pacientului.
Da Nu
(METS)
1 Puteți avea grijă de Dumneavoastră? (mâncat, îmbrăcat, spălat, utilizarea toaletei) 2,75 0
2 Puteți umbla prin casă? 1,75 0
3 Puteți umbla aprox 1 km pe teren fără denivelări? 2,75 0
4 Puteți urca un etaj sau un deal? 5,50 0
5 Puteți alerga pe distanțe scurte? 8,00 0
6 Puteți face muncă ușoară casnică? (șters praful, spălat vasele) 2,70 0
7 Puteți face muncă moderată casnică? (aspirat, măturat, adus mâncare) 3,50 0
8 Puteți face muncă dificilă casnică? (curățat podele prin frecare, ridicat și mutat de 8,00 0
mobilă)
9 Puteți face muncă în grădină? (greblat frunze, strâns buruieni, tuns iarba) 4,50 0
10 Puteți avea relații sexuale? 5,25 0
11 Puteți participa în activități recreaționale moderate precum golf, bowling, dans, tenis 6,00 0
dublu, aruncatul unei mingi de fotbal?
12 Puteți participa în sporturi solicitante precum înot, ski, tenis, fotbal, baschet? 7,50 0

Duke Activity Status Index (DASI) = suma răspunsurilor “Da“ ___________

maxim 58,2 - minim 0
VO2max = (0.43 x DASI) + 9.6

VO2max = ___________ ml/kg/min ÷ 3.5 ml/kg/min = __________ METS

Sursa: American College of Sports Medicine’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 6th Edition, 2000, pp. 175-176
107
Veteran's Specific Activity Questionnaire (VSAQ)

Lista următoare cuprinde activități care cresc în dificultate. Gândiți-vă cu atenție apoi subliniați prima
activitate care, dacă ați executa-o pentru o perioadă de timp, v-ar cauza oboseală, lipsă de aer, discomfort în
piept, sau din alte cauze v-ar determina să vreți să vă optiți. Dacă nu obișnuiți să executați o activitate în
particular, încercați să vă imaginați cum ar fi dacă da.
Data: ________________
o 1 MET: Îmbăiat, îmbrăcat, muncă de birou
o 2 METs: Duș, coborât 8 trepte
o 3 METs: Umblat încet pe o suprafați plană aprox 1 km, activitate casnică moderată (aspirat, măturat,
adus mâncare)
o 4 METs: Muncă ușoară în grădină (greblat frunze, adunat buruieni, tuns iarba), pictat, tâmplărie
ușoară
o 5 METs: Plimbat 6,4km în interval de o oră, dans de societate, spălat mașina
o 6 METs: jucat golf (9 găuri) cu căratul propriului echipament, tâmplărie dificilă
o 7 METs: Muncă dificilă de exterior (săpat), tenis, cărat 27 kg
o 8 METs: mutat mobilă grea, alergat încet, urcat scări repede, cărat 9 kg în sus pe scări
o 10 METs: Înot, urcat un deal cu bicicleta, urcat un deal pe jos, alergat 9,6 km/h
Durata exercițiilor
Durata unei sesiuni de kinetoterapie depinde de fitnessul individual și de intensitatea
exercițiilor. În mod uzual durata unei ședințe este de 20-30 minute dacă frecvența cardiacă nu
depășește 70% din frecvența maximă. La pacienții decondiționați chiar și exerciții zilnice de
3-5 minute aduc ameliorări semnificative. Studiile arată cele mai bune rezultate la ședințe de
30 de minute, efectuate zilnic, cu intensitate variabilă. După 30 de minute crește șansa apariției
sindromului de suprasolicitare musculară (disconfort muscular, mialgii, lipsă de răspuns,
epuizare). Creșterea duratei exercițiilor poate fi efectuată treptat. Durata se corelează invers cu
intensitatea exercițiilor.

Frecvența ședințelor de kinetoterapie

Studiile arată că cele mai bune rezultate se obțin cu minimum 3 ședințe/săptămână
pentru cel puțin 12 săptămâni. Nu există contraindicație pentru efectuarea kinetoterapie zilnice.
Durata exercițiilor
Durata unei sesiuni de kinetoterapie depinde de fitnessul individual și de intensitatea
exercițiilor. În mod uzual durata unei ședințe este de 20-30 minute dacă frecvența cardiacă nu
depășește 70% din frecvența maximă. La pacienții decondiționați chiar și exerciții zilnice de 3-
5 minute aduc ameliorări semnificative. Studiile arată cele mai bune rezutate la ședințe de 30
de minute, efectuate zilnic, cu intensitate variabilă. După 30 de minute crește șansa apariției
sindromului de suprasolicitare musculară (disconfort muscular, mialgii, lipsă de răspuns,
epuizare). Creșterea duratei exercițiilor poate fi efectuată treptat. Durata se corelează invers cu
intensitatea exercițiilor.

108
Frecvența ședințelor de kinetoterapie
Studiile arată că cele mai bune rezultate se obțin cu minimum 3 ședințe/săptămână
pentru cel puțin 12 săptămâni. Nu există contraindicație pentru efectuarea kinetoterapie zilnice.
Orice antrenament la efort are 3 componente:
x încălzirea 5-15 min
x antrenamentul propriu-zis
x relaxarea 5-10 min = trecerea la repaus, nu se face brusc pentru a evita
hipotensiunea

Tipuri de exerciții
RCV ar trebui să includă exerciții izotonice, aerobice pentru grupe musculare mari și o
componentă izometrică, mai puțin importantă. În ultimul deceniu, exerciții de forță (exerciții
izometrice rezistive) și exerciții cu rezistență au fost adăugate la ședințele de exerciții aerobice
cu rezultate foarte bune la bolnavii cu funcție ventriculară bună. Performanța la exerciții
aerobice se corelează proporțional cu performanțele ADL.
Având în vedere nivelul relativ constant de consum de O2, cele mai preferate exerciții
sunt mersul, alergatul și mersul pe bicicletă. Înotul este un exercițiu recomandat, dar nu la
bolnavii cu cardiopatie ischemică, deoarece crește frecvența cardiacă prea mult și maschează
anumite simptome.

Riscurile exercițiilor
Exercițiile au atât un potențial risc cât și beneficii.
Factori de risc pentru evenimente în timpul exercițiilor:
x vârsta
x prezența bolii cardiace
x intensitatea exercițiilor.
În toate situațiile, beneficiile exercițiilor depășesc riscul.
Incidența unei complicații cardiovasculare majore la bolnavii ambulatori se apreciază că
este 1 la 60.000 de ore de exercițiu. Riscul mortal, de IMA sau alte evenimente care necesită
spitalizare este mai puțin sau egal cu 0,01%, 0,04% sau respectiv 0,2%.
Cei care sunt monitorizați ECG au riscul cel mai mic.

109
 Recuperarea cardiovasculară
În majoritatea situațiilor clinice se desfășoară în trei faze.

Faza I de recuperare intraspitalicească

Obiective: asigurarea capacității de autoîngrijire+locomoție fără ajutor
- cel mai frecvent se aplică la bolnavii după IMA sau după chirurgie cardiacă
Programul include, dar nu se limitează la:
- kinetoterapie
- psihoterapie
- măsuri de prevenție secundară.
Cost energetic recomandat: inițial 1-2METs, apoi 2-4 METs cu creștere progresivă (clasic în 7
trepte).
Cu variații individuale foarte mari (în funcție de toleranță, complicații) această fază durează în
medie 3-6 săptămâni.

Faza a II-a sau recuperarea propriu-zisă („early supervised outpatients”)

Obiective:
- bolnavul obţine capacitatea maximă de efort în raport cu afecțiunea pe care o
prezintă
- continuă măsurile de profilaxie
Se poate desfășura:
- clinică specializată
- ambulator
- la domiciliu, cu echipă de specialiști
Programul include:
- kinetoterapie – exerciții aerobice de intensitate ușoară-moderată, exerciții pentru
forță și rezistență – după determinarea intensității anternamentului
- suport psihologic
- controlul factorilor de risc
- reorientare profesională, după caz.
Componentele ședinței de kinetoterapie:
1. încălzire (warm-up) 10-15 min
2. condiționare musculară 10-20 min
3. exercițiu aerobic 10-60 min
4. relaxare (cool-down) 15 min
Această fază durează 4-6 săptămâni până la 3 luni sau mai mult.

Faza a III-a („late outpatients”, community-based or home-based)

Obiective:
- menținerea capacității fizice realizate în faza a II-a
- eventual creșterea capacității fizice
- cost energetic > 7 METS (în IC 3-5 METS)
Se poate desfășura:
- club al cardiacilor, organizat

110
 - la domiciliu
- săli de sport
Programul include:
- punerea în practică a informațiilor învățate (măsuri de igienă, de profilaxie)
- exercițiile învățate în faza a II-a
- sporturi.

Bibliografie

1. Subhash K. Shah. Cardiac Rehabilitation in DeLisa Joel A. Physical Medicine &

Rehabilitation: Principles and Practice, 4th Edition, 2005 Lippincott Williams &
Wilkins, 1811-1841
2. Cinteză Delia, Marcu Victorița. Recuperarea medicală cardiovasculară, edit Balneara,
2011
3. ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 8th edition, 2010
4. Jetté M, Sidney K, Blümchen G. Metabolic equivalents (METS) in exercise testing,
exercise prescription, and evaluation of functional capacity. Clin Cardiol. 1990
Aug;13(8):555-65
5. Kraus William, Keteyian Steven. Cardiac Rehabilitation. Contemporary Cardiology.
Humana Press Inc.2007
6. Joel M. Niznick. A guide for cardiac rehabilitation & prevention. Continuing Medical
Implementation Inc.15th ed. 2011
7. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian
P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes
A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvänne M, Scholte op
Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F; European Association for
Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice
Guidelines (CPG). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in
clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of
Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur
Heart J. 2012 Jul;33(13):1635-70
8. JCS Joint Working Group. Guidelines for rehabilitation in patients with cardiovascular
disease (JCS 2012). Circ J. 2014;78(8):2022-93
9. Balady GJ, Ades PA, Comoss P, Limacher M, Pina IL, Southard D, Williams MA,
Bazzarre T. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs:
A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Writing
Group.Circulation. 2000 Aug 29;102(9):1069-73.
10. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, Froelicher VF,
Leon AS, Piña IL, Rodney R, Simons-Morton DA, Williams MA, Bazzarre T. Exercise
standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the
American Heart Association. Circulation. 2001 Oct 2;104(14):1694-740.

111
11. Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF, Hartley LH, Haskell WL, Pollock ML. Exercise
standards. A statement for healthcare professionals from the American Heart
Association. Writing Group Circulation. 1995 Jan 15;91(2):580-615.
12. Phillips L, Wang JW, Pfeffer B, Gianos E, Fisher D, Shaw LJ, Mieres JH. Clinical role
of the Duke Activity Status Index in the selection of the optimal type of stress
myocardial perfusion imaging study in patients with known or suspected ischemic heart
disease. J Nucl Cardiol. 2011 Dec;18(6):1015-20.

112
 Cuprins

Capitolul I
Reabilitarea Medicală – parte generală ........................................................................................ 5

Capitolul II
Agenţi fizici naturali. Balneoterapia .......................................................................................... 13

Capitolul III
Agenţi fizici artificiali ................................................................................................................ 31
III.1. Hidrotermoterapia ......................................................................................................... 31
III.2. Kinetologia .................................................................................................................... 33
III.3. Masajul medical ............................................................................................................ 41
III.4. Electroterapia ................................................................................................................ 43

Capitolul IV
Reabilitarea bolnavilor reumatologici........................................................................................ 47
IV.1. Tratamentul de reabilitare în poliartrita reumatoidă ..................................................... 47
IV.2. Recuperarea în boala artrozică...................................................................................... 51
IV.3. Durerea lombară ........................................................................................................... 55

Capitolul V
Reabilitarea bolnavilor neurologici............................................................................................ 65
V.1. Reabilitarea bolnavilor cu accident vascular cerebral .................................................... 65
V.2. Recuperarea medicală în boala Parkinson ..................................................................... 71

Capitolul VI
Reabilitarea bolnavilor cu afecţiuni traumatice şi ortopedice.................................................... 81
VI.1. Afecțiuni posttraumatice ale membrului superior ........................................................ 81
VI.2. Afecțiuni posttraumatice ale membrului inferior ......................................................... 91

Capitolul VII
Reabilitarea bolnavilor cu boli cardio-vasculare ....................................................................... 99

113